РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

Петров В.П., Леонов С.В.

Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского
Москва, Россия

Число онкологических больных в современном мире продолжает неуклонно расти. В структуре онкологических заболеваний рак толстой кишки выходит на одно из первых мест. По данным Национального института рака США, ежегодно регистрируется до 160 тыс. новых случаев заболевания в этой стране. В России число больных превышает 200 тыс., ежегодно  увеличиваясь более чем на 6 тыс. человек (Олейников П.Н. и соавт., 1997).

Большинство больных с колоректальным раком подвергается различным хирургическим вмешательствам и, несмотря на общее стремление хирургов к выполнению сфинктеросохраняющих операций, у 30–50% больных оперативные вмешательства заканчиваются формированием колостомы.

Учитывая, что подобного рода оперативные вмешательства выполняются и при других заболеваниях органов брюшной полости, а так же при ранениях толстой кишки, численность больных с колостомами или илеостомами увеличивается в 1,5 раза. В настоящее время в стране около 1,5 млн больных  подобного рода (Курдюкова П.Г., 1997). Из них 50% — люди трудоспособного возраста. Постоянно растущее число колостомированных больных требует значительных усилий по их реабилитации.

Колостомия, сыграв свою основную роль, в дальнейшем становится причиной инвалидности, снижает качество жизни больного, требует ухода, значительных затрат медикаментов, перевязочного материала, предметов ухода. Хотя в настоящее время разработано и применяется большое количество специальных приспособлений по уходу за колостомой, однако человек тяжело переживает свой недуг. Кроме того, всегда будут пациенты, которые так и не смирятся с мыслью о постоянном существовании с противоестественным задним проходом, а также больные, у которых уход за стомой затруднен из-за развившихся параколостомических осложнений. В связи с этим, выполнение реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке приобретает высокую актуальность для социально-трудовой реабилитации и улучшения качества жизни колостомированных больных.

За период с 1970 по 2000 год в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского операции по восстановлению непрерывности толстой кишки выполнены у 157 пациентов (мужчин — 110, женщин — 47). Причиной наложения колостомы у этих больных в 104 (66,2%) случаев был рак толстой кишки, в 23 (14,6%) — ранение ободочной или прямой кишки, кишечный свищ — в 6 (3,8%) случаях, недостаточность анального сфинктера — в 5 (3,2%) прочие причины — 19 (12,2%) больных.

Выполняя оперативные вмешательства по устранению колостомы, мы пользуемся классификацией предложенной Федоровым В.Д., Воробьевым Г.И. (1986).

Следуя данной классификации, восстановительных оперативных вмешательств выполнено — 91, восстановительно-реконструктивных — 51, реконструктивных — 15.

Большинство реконструктивно-восстановительных операций выполнено пациентам, которым ранее были наложены колостомы в ходе оперативных вмешательств по поводу рака различных отделов ободочной и прямой кишки. При раке слепой и восходящей ободочной кишки, по 1 наблюдению, правосторонняя гемиколэктомия была дополнена двуствольной разобщенной илеостомой. При раке поперечной ободочной кишки (3 случая) выполнены: илеостомия — 1, цекостомия — 1, трансверзостомия — 1. При раке левого изгиба и нисходящей ободочной кишки (7 случаев) левосторонняя гемиколэктомия сопровождалась наложением илеостомы у 1 пациента, цекостомы — 1, трансверзостомы — 5. При раке сигмовидной кишки у 26 больных в 17 (65,4%) случаях выполнена операция Гартмана, трансверзостома наложена у 8 (30,8%), причем только у 1 больного не выполнена резекция сигмовидной кишки, и в 1 (3,8%) случае была наложена цекостома. При локализации опухоли в прямой кишке (38 пациентов) одноствольная сигмостома после операции Гартмана и брюшноанальной резекции прямой кишки наложена 19 (50%) больным. Чрезбрюшная резекция прямой кишки с трансверзостомой выполнена 12 (31%) пациентам, цекостомой — 1 (2,8%). Брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной кишки в 3 (8,1%) случаях была дополнена трансверзостомой. Только трансверзостома наложена 2(5,4%) пациентам, сигмостома — 1(2,7%).

Основными причинами наложения колостом у данной категории больных были: нерезектабельность опухоли — 6 (7,7%), толстокишечная непроходимость — 24 (31,2%), осложнения после основной операции — 19 (24,7%), превентивная колостомия — 27(36,4%).

Петлевая трансверзостома была у 37 пациентов, сигмостома одноствольная — у 35, двуствольная — 26, илеостома у 10 человек (во всех случаях разобщенная двуствольная), цекостома — 5 и наружные свищи имелись у 8 больных.

Перед выполнением оперативных вмешательств всем больным было проведено детальное обследование. Наряду с оценкой общего состояния, клинических и биохимических показателей крови, проводилось исследование состояния приводящего и отводящего отделов толстой кишки. С этой целью проводились ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, оценка функции запирательного аппарата прямой кишки. Больные, ранее оперированные по поводу злокачественных новообразований, дополнительно обследовались с целью исключения рецидива и метастазов рака.

Сроки выполнения восстановительных операций отличались в зависимости от характера основной патологии приведшей к колостомии. Так у больных с онкологическими заболеваниями операции проводились в основном 80,7% (84 пациента) через 6–9 мес после наложения колостомы. При травмах мы старались выполнить восстановление толстой кишки по возможности раньше, у 15 (65,2%) операция выполнена через 3–6 мес.

При петлевых сигмо- и трансверзостомах в большинстве случаев выполнялось внутрибрюшинное закрытие колостом с анастомозом в ? по Мельникову — 62. Только одному пациенту выполнено внебрюшинное закрытие трансверзостомы. У 7 больных в ходе операции пришлось выполнить резекцию участка толстой кишки с наложением межкишечного анастомоза “конец в конец”.

Для восстановления кишечной непрерывности после операции Гартмана при ограниченной подвижности функционирующего отдела ободочной кишки проводили дополнительную мобилизацию ее левой половины, а при необходимости и правой с последующим их низведением. Колоректальный анастомоз накладывался как ручным (у 24 пациентов), так и аппаратным способом —11. Для этой цели использовались циркулярные сшиватели фирмы Ethicon.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 17 (14%) больных. Все они ранее были оперированы по поводу рака. У 5(4,1%) больных развилась несостоятельность наложенного межкишечного анастомоза, у 3 (2,4%) — нагноение операционной раны, 2 (1,6%) — сформировались мочекишечные ­свищи, 2 (1,6%) — ранняя спаечная непроходимость. Умер 1 (0,8%) пациент 67 лет от перитонита вследствие несостоятельности швов трансверзосигмоанастомоза.

Таким образом, операции по восстановлению непрерывности толстой кишки являются важной составной частью в комплексном лечении колостомированных больных. Данные операции целесообразно выполнять не ранее 6 мес. после первой операции у онкологических больных и, по возможности, стремиться к раннему устранению колостомы в остальных случаях. При петлевых колостомах операцией выбора является внутрибрюшинное закрытие с анастомозом в 3/4 по Мельникову. Реконструктивно-восстановительные операции после резекций кишки по Гартману целесообразно выполнять с применением сшивающего аппарата.

ОСЛОЖНЕНИЯ КОЛОСТОМЫ

Петров В.П., Михайлова Е.В., Китаев А.В., Леонов С.В.

Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского
Москва, Россия

При заболеваниях толстой кишки в госпитале выполнено 666 операций с наложением колостом. Из них в 485 (72,8%) случаях сформированы одноствольные колостомы и в 181 (27,2%) петлевые двуствольные стомы. Среди концевых наиболее часто формировали забрюшинные плоские колостомы (они составили 27,48% от всех операций), несколько реже накладывали чрезбрюшные плоские (25,83%) и еще реже чрезбрюшные столбиком 130 (19,52%). Среди всех больных с колостомами наблюдалось 47 пациентов с осложнениями и болезнями колостомы.

К числу наиболее частых осложнений относится отек колостомы. У наших больных острая форма послеоперационного отека колостомы наблюдалась в первые 2–3 дня почти во всех случаях, но на 3–4 сутки он регрессировал, и не было ни одного перехода в хроническую форму отека колостомы.

Нагноение в области колостомы среди наших пациентов отмечено в 9 случаях, что составило около 1,4 % от всех (666) больных с наложенной колостомой. Параколостомические нагноения чаще всего ликвидируются консервативными мероприятиями и тщательным уходом за колостомой. В 2 случаях у больных после брюшно-промежностной были сформированы плоские чрезбрюшные сигмостомы с имплантированными магнитными кольцами, у обоих пациентов возникло нагноение в области колостомы, что потребовало реконструкции колостомы с удалением магнитного кольца.

Параколостомические свищи, по данным литературы, встречаются в 4,5% случаев. Мы наблюдали 1 больную с перистомальным свищом, после иссечения которого наступило выздоровление.

Перистомальный дерматит наблюдается довольно часто и является следствием недостаточного ухода за кожей вокруг колостомы и раздражающего действия отделяемого из колостомы. Среди наших больных в послеоперационном периоде перистомальный дерматит встречался очень редко и проявлялся в виде небольшой гиперемии параколостомической кожи, которая быстро исчезла при применении гормональных мазей. Лишь у 1 пациента мы наблюдали аллергический дерматит на клеящуюся пластину калоприемника, при замене на обычный калоприемник, крепящийся поясом, явления дерматита прошли самостоятельно.

Некроз колостомы — не частое, но тяжелое по своим последствиям осложнение, особенно если некроз распространяется на внутрибрюшную часть выведенной кишки, что в 100% ведет к развитию перитонита. Мы наблюдали 5 больных, у которых развился некроз выведенной кишки, что составило 0,75% среди всех колостомий. Во всех случаях некротизировалась плоская колостома. В 2 случаях некроз кишки был краевой, и после иссечения мертвых тканей рана зажила. У 3 больных некроз захватывал и внутрибрюшинную часть выведенной кишки с развитием перитонита, который и послужил причиной 2 летальных исходов.

Основной причиной ретракции колостомы является выведение кишки на переднюю брюшную стенку с натяжением брыжейки, вследствие недостаточной мобилизации кишки. Мы наблюдали один случай ретракции кишки у тучной больной с формированной чрезбрюшной плоской колостомой. На 1 сутки отмечена ретракция кишки до уровня апоневроза. На 6 сутки после операции течение послеоперационного периода осложнилось нагноением параколостомической раны, явления которого были купированы местными консервативными мероприятиями. В последующем, через 1 месяц начала формироваться рубцовая стриктура колостомы, которая была ликвидирована при реконструктивно-восстановительной операции.

Перфорация выведенной кишки наблюдалась у 5 больных. В 2 случаях повреждение стенки толстой кишки произошло при постановке очистительной клизмы самими больными. В 1 случае перфорация выведенной кишки произошла при проведении контрольной колоноскопии. Все случаи потребовали лапаротомии, резекции кишки в пределах здоровых тканей и формирования новой колостомы. В 2 случаях отмечена дислокация магнитного кольца, применяемого в 80-е годы. В обоих случаях выполнено реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении магнитного кольца, резекции части кишки и формировании новой колостомы.

Таким образом, параколостомические осложнения чаще всего возникают вследствие технических погрешностей во время операции, таких, как повреждение стенки кишки при подшивании ее к апоневрозу, выведение кишки с натяжением брыжейки, формирование слишком большого или слишком узкого отверстия в передней брюшной стенке, оставление длинной свободной петли выводимой кишки. Правильный выбор метода колостомии и соблюдение всех правил формирования колостомы  в большинстве случаев позволяют снизить частоту параколостомических осложнений и избежать в последующем развития болезни колостомы.

ПРИМЕНЕНИЕ ИМПЛАНТАТОВ С ЭФФЕКТОМ
ПАМЯТИ ФОРМЫ В КОЛОПРОКТОЛОГИИ

Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Мысливцев С.В.,
Спирев В.В., Лунтовский А.М.

Курганская областная клиническая больница
Курган, Россия

Одной из основных проблем и колопроктологии является несостоятельность анастомоза в раннем послеоперационном периоде. Одной из причин несостоятельности является отсутствие эпителиальной выстилки в зоне анастомоза, а эпителизация зависит от скорости и качества репаративной регенерации ткани в области анастомозируемых органов.

На 51 беспородной собаке проведен эксперимент, где была показана не только принципиальная возможность создания компрессионных анастомозов на различных участках толстой кишки с помощью имплантатов из никелида титана с эффектом памяти формы (ИПФ), но и изучены особенности регенерации тканей.

При формировании компрессионных тонко-толстокишечных и толстокишечных анастомозов прослеживаются одинаковые закономерности его заживления. С первых по 7 сутки идет некроз, отторжение и адаптация анатомических слоев стенки кишки, одновременно идет восстановление серозной оболочки. На 7 сутки начинаются интенсивные репаративные процессы. В этот период компрессионное устройство с некротическими тканями отторгается из зоны анастомоза. При этом наблюдается активная пролиферация покровного и железистого эпителия слизистых оболочек. При исследовании полутонких срезов и в электронном микроскопе в этот период, т.е. на 7-е сутки, в подслизистом слое можно наблюдать формирование лимфогистиоплазмоцитарного защитного слоя. В подслизистом слое компрессионного анастомоза выявляются многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, а также элементы подслизистого, межмышечного и субсерозного нервных сплетений. С 14 суток начинается стадия восстановления анатомических структур в анастомозе. Эта стадия прослежена нами до 45 суток. Слизистая оболочка восстанавливается полностью, также сформированы лимфоплазмоцитарный слой, собственная пластинка и мышечная пластинка слизистой оболочки. В мышечном слое идет активный процесс врастания гладкомышечных клеток в рубец.

Таким образом, в компрессионном шве кишечного анастомоза темп и качество регенерации ткани значимо выше, чем при ручном шве, а появление защитного лимфогистиоплазмоцитарного слоя и эпителиальной выстилки в конце первой недели предотвращает появление ранних осложнений со стороны анастомоза. Преобладает практически полная регенерации тканей с минимальным разрастанием соединительной ткани, что обеспечивает в дальнейшем более физиологичное функционирование анастомоза.

Нами были разработаны специальные инструменты: устройство УКА (патент РФ № 2126657) и аппарат для наложения компрессионного анастомоза (патент РФ № 2127556). После успешного проведения экспериментальных исследований имплантаты из никелида титана стали применяться в клинической практике.

За период 1994–2000 гг. было прооперировано 1 045 пациента (см. табл.). Осложнения были у 25 пациентов (2,39%). Летальность составила 0,44 %.

Для формирования анастомозов были использованы компрессионные устройства в виде “скрепки”, УКА и аппарат для наложения компрессионных анастомозов. Предложенные нами компрессионные устройства позволяют создавать анастомозы заданной формы и величины с прогнозируемым временем заживления. Компрессионные устройства являются скоросшивающими, среднее время формирования соустья составило 5–9 минут, что значительно снижает степень загрязнения операционной раны. Компрессионное устройство обеспечивает надежный гемостаз, биологический герметизм, механическую прочность анастомоза и являются временным внутрикишечным протезом, обеспечивая первичную проходимость соустья. После отторжения никелид-титанового имплантата из области анастомоза он выходит естественным путем. При этом в области соустья не остается инородных включений. При эндоскопическом исследовании компрессионных анастомозов на 14 сутки было подтверждено, что заживление его протекает по типу первичного натяжения.

 

Таблица

Непосредственные результаты операций с применением ИПФ

Таким образом, разработанные и внедренные в клиническую практику методы формирования компрессионных анастомозов на толстой кишке с применением имплантатов из никелида титана асептичны, просты в исполнении. Анастомозы имеют  стандартную форму и размеры, прогнозируемые время и процессы заживления.

В результате применения новых технологий создания анастомозов удалось значимо сократить процент ранних послеоперационных осложнений и летальность.