ПАРАПРОКТИТЫ В МЛАДЕНЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Абаев Ю.К., Кучинская Т.Г.

Белорусский государственный медицинский университет
Минск, Беларусь

В Белорусском центре детской хирургии в 1970–2000 годах на лечении находилось 517 грудных детей с парапроктитами. Мальчиков было 422 (81,6%), девочек — 95 (18,4%). Частота и распределение пациентов по возрасту: новорожденные — 80 (15,5%), 1–3 мес — 131 (25,3%); 4–12 мес — 306 (59,2%). В ранние сроки (до 3-х суток) от начала заболевания в стационар поступил 281 ребенок (54,3%), в поздние (от 3-х до 11 суток) — 236 детей (45,7%). Острое течение воспалительного процесса отмечено у 461 младенца (89,2%), рецидивирующее — у 45 (8,7%) и хроническое (параректальный свищ) — у 11 (2,1%). Последние две формы парапроктита не встречались среди новорожденных, а были, преимущественно, у детей в возрасте 4–12 месяцев (как правило, — у мальчиков). У 487 пациентов (94,2%) наблюдалась подкожно-подслизистая форма парапроктита, у 29 (5,6%) — седалищно-прямокишечная и у 1 (0,2%) — тазово-прямокишечная.

Острый парапроктит у младенцев начинался с повышения температуры, капризного поведения. Наблюдалась склонность к запору или наоборот — учащение стула. Через 2–3 суток от начала заболевания в перианальной области выявлялся болезненный инфильтрат. При седалищно-прямокишечной и особенно тазово-прямокишечной формах парапроктита общее состояние детей было значительно тяжелее. Местные проявления воспалительного процесса при этом были малозаметны. Только через 5—6 суток от начала заболевания на промежности появлялись инфильтрация и гиперемия. При позднем поступлении у 28 пациентов (11,9%) наступило самопроизвольное вскрытие гнойника в прямую кишку или через кожу на промежность.

При рецидивирующих формах парапроктита нередко имело место самопроизвольное вскрытие гнойника через истонченный послеоперационный рубец. Хроническая форма парапроктита развивалась в тех случаях, когда после перенесенного острого воспалительного процесса формировался постоянно функционирующий свищ со скудными серозными выделениями.

Диагноз парапроктита ставили на основании клинических проявлений заболевания и данных пальцевого ректального исследования. Решающее значение в определении тактики принадлежало пункции. Основным методом лечения острого парапроктита было оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование гнойника. При этом обычно выделялось 0,5–1,0 мл жидкого, без запаха гноя серо-белого цвета, из которого высевали штаммы Staphylococcus aureus, E.coli, Streptococcus, в некоторых случаях посев был стерильным.

Рецидивы заболевания наступили у 12,0% обследованных детей в сроки от 1 месяца до нескольких лет, причем у некоторых пациентов после 2–5-кратного вскрытия гнойников. В связи с этим хирургическая тактика была пересмотрена. По нашему мнению, значение опрелостей, мацерации, пиодермии и других воспалительных процессов в области промежности, а также лимфо- и гематогенный занос инфекции как причин острого парапроктита у младенцев преувеличены. Наиболее вероятный путь проникновения возбудителей инфекции в параректальную клетчатку — из прямой кишки. Этому способствует происходящая в возрасте 3–12 мес. смена микрофлоры толстого кишечника, обусловленная изменением питания ребенка и переводом его на смешанное либо искусственное вскармливание, вызывающее изменение рН кишечного содержимого. Ослабление организма другими заболеваниями, незрелость иммунной системы, а также нередко возникающие в этом возрасте дисфункции кишечника, создают условия благоприятные для развития дисбиоза кишечника. При этом, микрофлора кишечника может приобретать патогенные свойства и способна вызвать криптиты и проктит, являющиеся преморбидным фоном для развития парапроктита. Далее, микрофлора, внедряясь через морганиевы крипты в протоки анальных желез или врожденные аномальные синусы, вызывает развитие в них воспалительного процесса с последующим распространением на параректальную клетчатку. Эту точку зрения подтверждают полученные данные о наибольшей частоте острого парапроктита у младенцев в возрасте 4–12 мес (в 6,4 раза чаще, чем у новорожденных, в 1,7 раза чаще, чем в возрасте 1–3 мес и в 3,0 раза чаще, чем среди популяции детей всех возрастов).

В связи с этим в последние годы начали применять 2-х этапное хирургическое лечение. При поступлении в стационар младенца с острым парапроктитом производится вскрытие гнойника, его санация и дренирование, назначаются антибиотики. После стихания воспалительного процесса (на 3—5 сутки) производится радикальная операция. Полость бывшего гнойника тщательно обследуется зондом с целью обнаружения хода, открывающегося в одну из анальных крипт. Как правило, обнаруженный ход бывает интрасфинктерным. Ткани над зондом иссекаются. При наличии большой полости, когда иссечение ее стенок сопряжено с повреждением сфинктера прямой кишки или в тех случаях, когда свищевой ход не обнаруживался, ограничивались удалением грануляций острой ложечкой и ведением раны под дренирующими повязками.

При рецидивирующих и хронических формах парапроктита с внутрисфинктерной локализацией свищевого хода применяли аналогичное хирургическое вмешательство. Экстрасфинктерные свищи I степени сложности выявили у 6 пациентов — им были выполнены более сложные операции в возрасте старше года. По данной методике оперировано 37 детей. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 7 лет. Рецидивов заболевания не было.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА
У НОВОРОЖДЕННЫХ

Аверин В.И., Никифоров А.Н.

Белорусский государственный медицинский университет
Минск, Беларусь

Болезнь Гиршпрунга является одной из важнейших проблем в проктологии детского возраста и до настоящего времени продолжает привлекать внимание детских хирургов в силу существования противоречивых взглядов в вопросах как диагностики, так и лечения. Лечение болезни Гиршпрунга в первые месяцы жизни представляет определенные сложности. Кроме этого, существующие методы постановки диагноза у новорожденных недостаточно достоверны. Ошибки диагностики и неадекватная тактика лечения в данном возрасте являются основой сохраняющейся летальности, которая колеблется от 8 до33% (Левин М.Д., 1988, Котин А.Н. с соавт., 1993, Davies M.R.Q., 1982).

Главной причиной гибели детей 1-го месяца жизни с болезнью Гиршпрунга считается энтероколит, нередко осложняющий течение основного заболевания. В качестве метода его профилактики или лечения широко распространена тактика ранней декомпрессии кишечника с помощью наложения концевой коло-или илеостомы при тотальном аганглиозе толстой кишки. Правильность такого подхода обосновывается существенным снижением летальности

Наш опыт лечения новорожденных в Детском хирургическом центре (ДХЦ) с болезнью Гиршпрунга основан на анализе особенностей клинической картины, результатов применения ирригографии, ректальной манометрии и гистохимического исследования. В работе использованы также материалы морфологического исследования участков толстой кишки, резецированных во время колостомии, и данные аутопсии больных, умерших от осложнений основного заболевания в возрасте до 3 мес.

Основой успешного лечения новорожденных с болезнью Гиршпрунга служит ранняя диагностика заболевания. Диагноз должен и может быть заподозрен уже в родильном доме. Наиболее ранний симптом — задержка отхождения мекония в течение первых суток жизни ребенка. Если у 94% здоровых доношенных детей меконий отходит в первые 24 часа жизни, то при болезни Гиршпрунга также у 94% новорожденных мекония нет в течение этого времени. Типичная клиническая картина развивается на 2–3-й день и складывается из признаков кишечной непроходимости (вздутие живота, отсутствие самостоятельного стула, рвота или срыгивания), степень выраженности которых может быть различной.

Главной особенностью течения болезни Гиршпрунга у детей раннего возраста является высокая склонность к развитию энтероколита. По нашим данным, он был диагностирован в разные сроки более чем у половины больных. Энтероколит является наиболее тяжелым осложнением, определяющим специфику клинической картины и обусловливающим, в основном, летальность при болезни Гиршпрунга.

Клинически болезнь Гиршпрунга у детей 1-го месяца жизни может развиваться по трем основным вариантам течения. Первый является наиболее благоприятным и не связан с возникновением энтероколита. Он оказался характерным для больных с типичной ректосигмоидной зоной аганглиоза. В клинической картине преобладали явления перемежающегося запора и диагностика заболевания, как правило, не вызывала трудностей.

Второй вариант течения характеризуется нечеткостью клинической картины. Типичным для данной группы детей было появление на фоне разрешения кишечной непроходимости диарейного синдрома, что в ряде случаев сопровождалось улучшением состояния. В конечном итоге через разные промежутки времени развивалась клиническая картина энтероколита. Ранними клиническими признаками его являются появление субфебрильной температуры, вздутие и урчание в животе, диарея.

Наиболее тяжелым, сопровождающимся высокой летальностью, является вариант течения, для которого характерно с первых дней жизни сочетание симптомов болезни Гиршпрунга и энтероколита. В клинической картине при этом на первый план выступают признаки инфекционного заболевания, что маскирует наличие хирургической патологии. К сожалению, такие больные чаще всего сразу госпитализируются в инфекционную больницу, а не в хирургический стационар.

Большая часть больных с длинной зоной аганглиоза, в том числе с тотальным поражением толстой кишки, вошли именно в эту группу. Вместе с тем наши наблюдения не выявили прямой зависимости развития энтероколита от протяженности зоны поражения.

Трудность клинической диагностики болезни Гиршпрунга у новорожденных определяется как существованием разных вариантов течения заболевания, так и тем, что поразительно сходная симптоматика нередко наблюдается у детей первых дней жизни. Когда у них имеются анатомическое препятствие по ходу кишечника или функциональные нарушения его моторики на фоне родовой черепно-мозговой или спинальной травмы, пневмонии, сепсиса, внутриутробной инфекции, а также при “синдроме суженной левой половины толстой кишки”. Окончательный диагноз должен устанавливаться только на основании результатов использования дополнительных методов обследования при непременном учете динамики клинических симптомов.

В ДХЦ главным методом диагностики болезни Гиршпрунга является контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки, разработанное в нашей клинике М.Д. Левиным в 1980 году. Оно позволяет выявить объективные симптомы заболевания, определить протяженность зоны поражения, оценить анатомические особенности и функциональные возможности толстой кишки. Сложность постановки диагноза у детей раннего возраста связана с наличием в ряде случаев на ирригограммах практически нормальной рентгенологической картины (тотальный аганглиоз?) или отсутствием того или иного симптома (как правило, зоны сужения при короткой зоне аганглиоза). Возможна и ложноположительная диагностика заболевания, в частности, при “синдроме суженной левой половины толстой кишки”. Проведение контрастного исследования в 1-ю неделю жизни позволило поставить правильный диагноз лишь у 66% детей. При повторной или отсроченной ирригографии, как правило, во второй половине периода новорожденности, диагноз болезни Гиршпрунга был установлен практически во всех наблюдениях. По нашим данным, информативность метода существенно не зависит от вида контрастного вещества и наличия энтероколита, а в основном определяется возрастом ребенка. Полученные результаты привели к изменению диагностической тактики. Мы считаем, что ирригография в первые дни жизни должна использоваться только для исключения анатомических причин кишечной непроходимости, а также — у детей с подозрением на болезнь Гиршпрунга при нестабильности клинической картины, отсутствии эффекта от консервативной терапии, резком ухудшении состояния. При этом в качестве контрастного вещества мы используем 5%-й солевой раствор бариевой взвеси, вызывающий спазм аганглионарного сегмента. А введение подкожно 0,1% раствора атропина (0,1 мл.) способствует расслаблению мускулатуры нормально иннервированного сегмента и его расширению, что улучшает визуализацию переходной зоны. Окончательный диагноз аганглиоза толстой кишки наиболее достоверно может быть установлен в возрасте старше 2 недель на основании контрастного ее исследования с помощью взвеси бария. Рациональность подобной тактики подтверждается также тем, что у новорожденных с функциональными расстройствами моторики толстой кишки, симулирующими хирургическую патологию, рентгенологическая картина к концу 1-го месяца жизни либо нормализуется, либо имеет положительную динамику, что сочетается с исчезновением клинических симптомов, сходных с болезнью Гиршпрунга.

Опыт использования у детей раннего возраста функциональных методов для постановки диагноза аганглиоза толстой кишки показал их низкую диагностическую ценность. Это обусловлено отчасти дискуссией о наличии ректоанального рефлекса у новорожденных, а также техническими трудностями проведения исследования в виду малых размеров анального канала. Еще один недостаток ректоанальной манометрии в том, что она не позволяет определить протяженность аганглионарной кишки, а это крайне важно для оперативного лечения. При ректальной манометрии у всех новорожденных с болезнью Гиршпрунга выявлено отсутствие ректоанального рефлекса. Вместе с тем интерпретация полученных результатов сложна, что обусловлено возможностью получения аналогичной картины у детей с функциональными нарушениями моторики толстой кишки. Отличие заключается главным образом в том, что для детей с болезнью Гиршпрунга характерна стойкость выявленных изменений. Напротив, при функциональном поражении толстой кишки с возрастом ректоанальный рефлекс восстанавливается.

Мы не использовали для постановки диагноза ректальную биопсию и гисто-химический метод, поскольку результаты проведенного нами морфологического изучения кишечника у больных, умерших в раннем возрасте, позволяют усомниться в целесообразности их применения у всех новорожденных с подозрением на болезнь Гиршпрунга. Исследования показали, что степень выраженности морфологических изменений нарастает с возрастом, и только к концу 1-го месяца жизни они становятся такими же, как у детей старшего возраста. Практически в эти же сроки получена максимальная информативность от контрастного исследования толстой кишки, что исключает необходимость применения дополнительных методов диагностики.

Наша тактика при лечении новорожденных с болезнью Гиршпрунга основана на учете особенностей течения заболевания у детей раннего возраста и достоверности диагностических методов. С клинической точки зрения мы, как и А.Н.Котин с соавт. (1993), считаем целесообразным трактовать все случаи дисфункции толстой кишки у пациентов первых дней жизни, сходные по симптоматике с болезнью Гиршпрунга, как “синдром Гиршпрунга”. Такие дети должны находиться под наблюдением детского хирурга до установления окончательного диагноза после повторного или первично-отсроченного рентгенологического обследования в возрасте старше 2 недель жизни. Такой подход подразумевает на первом этапе консервативное ведение больных, направленное на стабилизацию их состояния, уточнение диагноза и подготовку к оперативному вмешательству. При этом решаются следующие задачи: нормализация пассажа по желудочно-кишечному тракту (регулярные сифонные клизмы, медикаментозная стимуляция моторики кишечника), профилактика или лечение энтероколита (антибиотики широкого спектра действия), дисбактериоза (эубиотики), ферментативных нарушений. Объем лечебных мероприятий зависит как от исходного состояния ребенка, так и от наличия инфекционных осложнений. У детей с благоприятным течением болезни Гиршпрунга (без энтероколита) терапия включает регулярные сифонные клизмы, короткий (3–5 дней) курс стимуляции моторики кишечника прозерином (0,1 мл 1–3 раза в день), назначение эубиотиков и ферментов. При наличии указаний на отягощенное течение беременности или родов целесообразно профилактическое использование антибиотиков (как правило, гентамицин) в виде короткого курса. В тех случаях, когда с первых дней жизни имеются симптомы энтероколита, объем лечебных мероприятий существенно расширяется за счет проведения инфузионной и активной антибактериальной терапии (гентамицин+цефамезин).

У большинства новорожденных с болезнью Гиршпрунга настойчиво проводимые консервативные лечебные мероприятия позволяют быстро стабилизировать состояние. Отсутствие положительного клинического эффекта в течение 2–3 дней является показанием к лапаротомии и оперативной декомпрессии кишечника (наложение противоестественного заднего прохода, илеостомы). Такое течение заболевания наиболее часто мы наблюдали у детей с длинной зоной аганглиоза, особенно при тотальном поражении толстой кишки.

Успех консервативной терапии во многом зависит от эффективности опорожнения кишечника при использовании сифонных клизм. Невозможность заведения катетера в расширенный отдел толстой кишки у новорожденных с болезнью Гиршпрунга в сочетании с рецидивом симптомов кишечной непроходимости также должна служить основанием для наложения противоестественного заднего прохода.

Индивидуальный подход при ведении новорожденных с болезнью Гиршпрунга позволил в последние годы не только снизить частоту энтероколита, но и добиться успехов в лечении осложненных форм заболевания, снизить летальность.

Радикальная операция при болезни Гиршпрунга у детей в клинике выполняется по методу Дюамеля в нашей модификации (А.Н.Никифоров), который мы считаем наиболее щадящим и позволяющим получить хорошие функциональные результаты. В последние годы мы стремимся скорригировать порок у пациентов в первый год жизни. Оперативные вмешательства не сопровождались техническими трудностями, послеоперационный период протекал гладко. К 10–14-му дню после операции стул становился регулярным и редко отмечалось каломазание.

Таким образом, мы считаем, что все случаи дисфункции толстой кишки у новорожденных, сходные по симптоматике с болезнью Гиршпрунга, следует трактовать как “синдром Гиршпрунга”. Окончательный диагноз заболевания наиболее достоверно может быть установлен в возрасте старше 2 недель. Неэффективность консервативной терапии в течение 2–3 дней, а также рецидив кишечной непроходимости являются показаниями к оперативной декомпрессии кишечника. У детей с благоприятным течением болезни Гиршпрунга в период новорожденности целесообразно проведение одномоментных радикальных оперативных вмешательств, предпочтительнее — в конце 1-го года жизни.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИИ АНОРЕКТАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ

Аверин В.И., Никифоров А.Н., Ахмед Абдулла, Дегтярев Ю.Г.

Белорусский государственный медицинский университет
Минск, Беларусь

Оперативные вмешательства по поводу пороков развития прямой кишки, главным образом, атрезий, не всегда приводят к желаемым результатам. На протяжении более 30 лет мы имели возможность наблюдать 56 детей в возрасте от нескольких месяцев до 14 лет, у которых после первичной проктопластики отмечены неудовлетворительные функциональные результаты (13 больных были оперированы нами, остальные поступили из других лечебных учреждений).

У всех больных имелись сочетанные осложнения, из которых самое постоянное и наиболее тягостное — недержание кала.

Какие же моменты послужили причиной неудовлетворительных функциональных результатов? Подробное изучение анамнеза, протоколов операций и локального статуса дает основание полагать, что в большинстве случаев они обусловлены хирургическими ошибками (51 наблюдение, или 91%). У некоторых больных первопричиной явилась тяжесть самого порока развития (5 наблюдений, или 9%).

Хирургические ошибки можно подразделить на два вида: технические и тактические. Первые заключаются в разрушении удерживающего аппарата прямой кишки, выведении кишки на промежность вне сфинктера и мышц тазового дна, а также ранении соседних органов (уретры, влагалища), вторые — в неправильном выборе метода операции или стремлении к чрезмерному радикализму.

Разрушение удерживающего аппарата прямой кишки происходит чаще всего. Эта ошибка послужила причиной плохих функциональных результатов у 32 больных. Повреждение недоразвитого сфинктера обычно обусловлено слишком длинным разрезом на промежности.

Многие хирурги придерживаются рекомендации делать разрез длиной 3–4 см, или на 50% больше обычного диаметра заднепроходного отверстия (Swenson O., 1958), в надежде на то, что в дальнейшем неизбежное рубцевание приведет к сужению вновь созданного ануса до его обычных размеров. Наши наблюдения показали несостоятельность подобной установки. Во-первых, при длинном разрезе полностью пересекается сфинктер спереди и сзади, и в дальнейшем он не выполняет своей функции. Во-вторых, как это ни парадоксально, но при большом разрезе рубцовый стеноз встречается чаще, чем при малом. Дело, по-видимому, в том, что рубцовый процесс выражен тем сильнее, чем больше травма. Поэтому мы считаем более правильным делать разрез длиной 2–2,5 см, лучше всего в виде буквы Y, крестообразный или овальной формы. Нельзя считать допустимым, особенно у новорожденных, манипуляции в ране пальцем при мобилизации кишки. К сожалению, этот травматичный прием широко распространен. Лучше мобилизовать кишку инструментом (например, длинными ножницами), преимущественно остро.

Выведение кишки на промежность вне сфинктера и мышц тазового дна также наблюдалось довольно часто (у 14 из 56 больных). Эту ошибку обычно влечет за собой первая (длинный разрез), но главное все-таки — в неправильном выборе места анального отверстия. Обычно рекомендуют специальным маркером или палочкой с йодной настойкой наметить две перпендикулярные линии: одну по срединному шву промежности, другую в горизонтальном направлении, соединяющую седалищные бугры. Место пересечения линий будет центром анального отверстия (Мурашов И.К., 1957 и др.). Наши наблюдения показали, что данный ориентир является весьма ценным. Однако в ряде случаев, а при высокой атрезии всегда, наружный сфинктер смещен вперед и указанный ориентир оказывается неточным, поэтому совершенно необходимо определять анальный рефлекс электростимулятором. Мы для этого используем electronic incontinence stimulation (E.I.S. 5000) производства Германии. При этом хорошо дифференцируется, сокращением мышц, центр наружного сфинктера, а при заднем сагитальном доступе (Pena A, de Vries P., 1982) и весь мышечный комплекс который рассекается строго по середине. Во время этого вмешательства волокна поперечно-полосатых (произвольных) мышц по сути не рассекаются, а разводятся. Задний сагитальный разрез, обеспечивает очень хороший доступ и возможность четко видеть всю аноректальную зону, что позволяет надежно сохранить все важные анатомические структуры, такие, как семявыносящий проток, эктопированные мочеточники, ткань предстательной железы, уретру, семенные бугорки. Во время операции по Стоуну рассекают только кожу, а отверстие в центре сфинктера необходимо проделывать тупо.

У наблюдавшихся нами больных разрез был нанесен или спереди, или сзади сфинктера, в соответствии с чем вновь сформированное заднепроходное отверстие можно назвать передним или задним анусом. В первом случае больной частично может удерживать кал за счет мышц тазового дна, в частности, за счет пубо-ректальной мышцы, так как кишка проходит в центре ее. Во втором случае часто наблюдается выпадение кишки и полное недержание кала, так как сфинктер остается спереди, но главное, кишку выводят за пределы пубо-ректальной мышцы, и последняя не принимает участия в механизме держания кишечного содержимого.

К неудовлетворительным результатам может приводить и то, что иногда хирурги, обнаружив слепой конец кишки даже на большой глубине, настойчиво стараются ограничиться промежностной проктопластикой как наиболее легкой. Край кишки подшивают к краю кожного разреза с натяжением. Швы часто прорезываются, кишка подтягивается вверх, возникает нагноение раны с неизбежным грубым рубцеванием краев вновь созданного заднепроходного отверстия. Нередко при этом ранят уретру и возникает ректо-уретральный свищ.

Анатомические взаимоотношения прямой кишки с органами мочеполовой системы очень сложны. Отделение кишки от этих образований представляет собой наиболее рискованный и деликатный этап операции, который не так просто выполнить даже в том случае, когда хирург четко видит глазом все анатомические структуры. Любые же слепые манипуляции несут в себе очень серьезный риск повреждения самых разнообразных и важных образований этой зоны.

Ранение соседних органов является третьей по частоте и грубой технической ошибкой, которая отмечена у 7 наблюдавшихся нами больных. При ранении уретры у мальчиков возникает тягостное осложнение — уретро-ректальный свищ. Указанная ошибка чаще всего взаимосвязана с описанными выше, когда разрез на промежности делают слишком большим и смещают его кпереди. Реже остается незамеченным ранение влагалища, что приводит к возникновению прямокишечно-влагалищного свища. Главным условием, способствующим профилактике ранения соседних органов, является введение перед операцией в мочеиспускательный канал у мальчиков катетера Фолея или контролирование во время операции вагины у девочек тонким металлическим бужом. Однако надо помнить, что у мальчиков в 25% случаев катетер идет не в мочевой пузырь, а в прямую кишку. Также необходима постоянная настороженность хирурга при операции в момент мобилизации передней стенки прямой кишки.

Неправильный выбор тактики послужил причиной неудовлетворительных функциональных результатов у 11 больных. Здесь нам хотелось обратить внимание на несколько моментов.

Правильная тактика — основа и залог успешного лечения. Однако не всегда хирург, особенно малоопытный в вопросах проктологии, намечает рациональную тактическую линию. При некоторых видах аноректальных аномалий, когда операция может и должна быть отложена (например, при наружных свищах достаточного диаметра), выполняют неотложное вмешательство. У новорожденного ребенка малые габариты промежности создают особые технические затруднения при операции. Пропорционально этим затруднениям возрастает возможность допустить ошибку. Среди наблюдавшихся нами больных было 3 девочки, родившихся с атрезией заднего прохода и ректо-вестибулярным свищом достаточного диаметра, которым в периоде новорожденности была выполнена радикальная операция. Свищ рецидивировал, возникло недержание кала; при этом вся промежность деформирована грубыми рубцами, влагалище и кишка открываются единым отверстием, задняя стенка влагалища отсутствует. Не подлежит сомнению, что можно было бы ожидать лучшего исхода операции в более старшем возрасте, тем более, что опорожнение кишечника через свищ было удовлетворительным и операцию можно было отложить.

Важно также правильно решить вопрос, какой вариант оперативного пособия — паллиативный или радикальный — следует применить в каждом конкретном случае, если речь идет о необходимости неотложного вмешательства. Хирург не всегда руководствуется личным опытом и состоянием больного. Между тем в случаях, осложненных родовой травмой или сопутствующими пороками развития, высокой формы атрезии, а также при запоздалой диагностике и недостаточном личном опыте выполнения проктопластики, безусловно, следует остановить выбор на паллиативной операции наложения противоестественного заднего прохода. Опыт показывает, что радикальные операции сопровождаются высокой летальностью, а выполненные недостаточно опытным хирургом приводят к частым осложнениям и, что особенно важно, к нарушению и даже разрушению анатомических структур промежности и таза; это делает практически безнадежными последующие попытки хирургической коррекции порока развития.

Тяжесть порока развития может явиться первопричиной плохих функциональных результатов, несмотря на безукоризненно выполненную проктопластику. О ней мы считаем уместным упомянуть в порядке, так сказать, дифференциального диагноза. У больных с высокими формами атрезий в 60–80% случаев отмечаются сочетанные пороки развития (Duhamel B., 1961, Gozzi F., 1968 и др.), чаще — недоразвитие крестцово-копчикового отдела позвоночника, а также аномалии мочевой системы (Pellerin D., Bertin P., 1967 и др.). При этом страдает развитие крестцового нерва, ветви которого иннервируют сфинктерный аппарат мочевого пузыря и прямой кишки. Как правило, у таких больных понижена тактильная чувствительность промежностной области. Все отмеченное обусловливает разнообразные функциональные расстройства, которые остаются некорригированными и после оперативного вмешательства. В наших наблюдениях у 3 больных недержание кала и мочи было наряду с полным отсутствием копчиковых позвонков или расщеплением дужек поясничных позвонков, в то время как технических погрешностей не было ни в одном из этих случаев.

Заканчивая, нам хотелось бы подчеркнуть, что в данном кратком сообщении сделана попытка акцентировать внимание врачей на некоторых наиболее типичных ошибках в хирургии аноректальных пороков развития у детей, ошибках, приводящих к тяжелой инвалидности. При этом мы не ставили целью осветить вопросы лечения таких больных. Лечение осложнений — отдельная проблема, притом очень трудная, которую, по-видимому, должны совместно решать специалисты разных профилей: хирурги, урологи, невропатологи, физиотерапевты и др.

Выводы

1.   Неудовлетворительные функциональные результаты хирургической коррекции аноректальных аномалий у детей в 91% случаев обусловлены хирургическими ошибками и в 9% явились следствием сочетанных пороков развития пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2.   Наиболее частым осложнением проктопластики является недержание кала.

3.   Все дети, родившиеся с аноректальными пороками развития, должны оперироваться в специализированных отделениях, обладающих достаточным опытом лечения этой сложной патологии.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
НИЗКОЙ АНОРЕКТАЛЬНОЙ МАЛЬФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ

Ахмед Абдулла

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Лечение аноректальных пороков развития является одной из сложнейших проблем детской хирургии. Большое количество предложенных методов операций обусловлено тем, что ни один из них не является идеальным. При всех видах операций получаются неудовлетворительные результаты в значительном проценте случаев. В отдаленном периоде многие дети имеют или запоры или каломазание (Ленюшкин А.И. и соавт., 1984, 1986; Rintala et al., 1993; Holschneider A.M., 1994). Запоры связаны с гипомоторикой сигморектального отдела (Brent L., Stephens F.D., 1976; Powell R.W. et al., 1982; Pena A., 1995), которая, видимо, обусловлена нейрогенной дисплазией дистального отдела толстой кишки. Определенную роль играет нарушение функции спинного мозга у детей при аноректальной мальформации, сочетающейся с деформацией крестца и агенезией копчика.

Недержание кала после хирургического лечения аноректальных пороков развития является наиболее грозным в социальном аспекте осложнением. Факторами, приводящими к нарушению контроля дефекации, являются врожденные и приобретенные во время операции нарушения анатомической структуры мышц тазового дна и наружного сфинктера, а также нарушение чувствительности и проприоцептивности низведенной кишки (Stephens F.D., Smith E.D., 1971; Templeton J.J., Diteshim J.A., 1985).

Следует, однако, отметить, что не только названные факторы являются причинами развития запоров и каломазания у оперированных детей с аноректальной мальформацией. Причины этих явлений весьма сложны и далеки от полного выяснения.

Нами проведен анализ результатов хирургического лечения (1987–1999 гг.) 102 детей с низкими аноректальными пороками развития. Девочек было — 81, мальчиков — 21. Эктопия анального канала в преддверии влагалища была у 58 девочек, промежностная эктопия имела место у 23 девочек и 21 мальчика.

Оперативное лечение проводилось различными методами, но на основании огромного опыта работы детского хирургического центра у 96 детей первым этапом была калостома. При вестибулярной эктопии анального канала 15 девочкам произведена операция Стоуна, 25 — операция формирования анального отверстия (ФАО) из задней стенки анального канала, 7 — переднесагитальная аноректопластика, 8 — заднесагитальная (Pena) аноректопластика, 2 — сакропромежностная, 1 — брюшнопромежностная проктопластика. Детям с промежностной эктопией анального канала произведены следующие операции: операция Стоуна — 32, рассечение задней полуокружности анального отверстия — 7, сакропромежностная проктопластика — 3, промежностная — 1, ФАО — 1. Отдаленные результаты изучены у 64 больных в сроки от 1 года до 10 лет. Изучение проводилось методом анкетирования, а также обследования детей в детском хирургическом центре.

Анкета изучения отдаленных результатов

Оценка результатов проводилась по 3-х балльной шкале: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим отнесены случаи, когда у ребенка имеется чувство позыва на акт дефекации, нормальная анатомическая структура аноректальной зоны и хорошая удерживающая функция сфинктерного аппарата.

Удовлетворительным считался результат при наличии у ребенка запоров или незначительного каломазания, обусловленных нарушением структуры и функции сфинктерного аппарата. Эти нарушения требуют не хирургической коррекции, а реабилитационных мероприятий.

К неудовлетворительным отнесены результаты, которые требуют повторных или реконструктивных оперативных вмешательств. Это дети с анатомической и функциональной недостаточностью сфинктерного аппарата, постоянным каломазанием, ятрогенной эктопией анального отверстия или его закрытием.

Из 58 детей с вестибулярной эктопией анального канала отдаленные результаты изучены у 38 (65,5%). Хорошими они оказались у 20 (52,6%), удовлетворительными — у 12 (31,5%), неудовлетворительными — у 6 (15,9%). При промежностной эктопии анального канала отдаленные результаты изучены у 26 из 44 оперированных, что составило 59%. У 17 (65,4%) детей получены хорошие результаты и у 9 (34,6%) — удовлетворительные.

Результаты лечения в определенной степени зависят не только от вида порока развития, но и от характера оперативного вмешательства. Большая роль в улучшении результатов лечения должна быть отведена реабилитационным мероприятиям в до- и послеоперационном периодах.

 

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНКОПРЕЗА У ДЕТЕЙ ПЛАСТИКОЙ АНУСА ПУБОРЕКТАЛЬНОЙ МЫШЦЕЙ

Катько В.А., Заполянский А.В.

Кафедра детской хирургии БГМУ
Минск, Беларусь

Не вызывает сомнения то, что недержание кала и лечение этого заболевания является трудной проблемой для детской хирургии. К тому же страдающие им дети социально не адаптированы, не посещают детские учреждения, школу и в результате занимают низкую ступень в духовном и умственном развитии.

А.М. Аминев в известной монографии “Руководство по проктологии” (1979) приводит перечень методов восстановления или создания сфинктера прямой кишки (содержащий 54 способа), что свидетельствует о их неэффективности и постоянном поиске все новых и новых вариантов.

В литературном обзоре, посвященном хирургическому лечению недержания, И.Н. Григорович, Ю.Г. Пяттоев (1981) условно выделяют 6 типов пластических операций: 1) сфинктеропластика, леваторопластика; 2) перемещение поперечнополосатых мышц; 3) свободная аутотрансплантация мышц; 4) трансплантация для создания искусственного внутреннего сфинктера; 5) комбинированная пластика; 6) использование полимерных материалов для создания сфинктера. Однако в литературе имеются единичные исследования по коррекции аноректального угла – важнейшего функционального механизма удержания.

Нами использована мышца тазового дна для формирования аноректального угла. Это лобковокопчиковая мышца – подниматель заднего прохода. Эту мышцу относят к четвертой мышце диафрагмы таза. Техника операции следующая. В положении на животе производят лоскутный разрез кожи с подкожной клетчаткой основанием к анальному отверстию. Лоскут отворачивают книзу, обнажают копчик, подлеваторное пространство и выделяют заднюю поверхность прямой кишки на протяжении 4–5 см. Остеотомом резецируют копчик вместе с прикрепленной к нему лобковокопчиковой мышцей и сдвигают книзу. От копчика отсекают правую и левую ножки лобковокопчиковой мышцы вместе с сухожильным растяжением, перекрещивают их и фиксируют швами. Перед фиксацией степень затягивания ножек мышцы контролируют пальцем, введенным в прямую кишку. Замыкание просвета кишки является критерием натяжения лобковокопчикой мышцы. Рану послойно ушивают.

По указанной методике нами оперировано 12 детей в возрасте от 6 до 15 лет. Мальчиков было 8, девочек — 4. У всех пациентов было недержание кала 3-й степени (зияние анального отверстия). При сфинктерометрии сила удержания равна 0, сила сфинктера — 0. Манометрия: базальное давление — 2–6 мм рт.ст., сила сжатия — 3–6 мм рт.ст. У 11 детей недержание наступило после перенесенных операций по поводу врожденных пороков аноректальной области и у одного — после перелома костей таза с разрывом и отрывом прямой кишки. Непосредственные результаты у 8 детей хорошие, у 2-х — удовлетворительные и у 2-х — плохие.

При хороших результатах дети уже на 4–5 сутки после операции “чувствуют” наполнение кишки газом, появляется позыв на дефекацию, они удерживают кал и газы. Приводим клиническое наблюдение. Больная Т., 15 лет, и.б. № 4270, поступила в клинику с жалобами на недержание кала и газов. Болеет с 4-х месячного возраста, когда в областной больнице перенесла операцию по поводу атрезии заднего прохода с ректовагинальным свищем. Произведена брюшно-промежностная проктопластика. После операции отмечено недержание кала. Объективно: заднепроходное отверстие зияет. При пальцевом исследовании отсутствует произвольное сокращение сфинктера. Сфинктероманометрия: базальное давление 5 мм рт.ст. Волевое давление не определяется. Диагноз: недержание кала 3-й степени. Больной произведена операция — создание сфинктера прямой кишки из лобковокопчиковой мышцы по предложенной нами методике. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. На вторые сутки больная “чувствовала” газы и могла удерживать их. В течение 10 суток назначена диета с минимальным содержанием клетчатки. При исследовании через прямую кишку произвольно “сжимает и отпускает палец”. Удерживает кал и газы. Обследована через 2 месяца и 1 год. Здорова, жизнерадостна, посещает школу, жалоб нет.

Удовлетворительные и плохие результаты получены при недоразвитии или отсутствии копчика. В таких случаях лобковокопчиковая мышца или недоразвита, или отсутствует. Иногда наступает повреждение одной ножки лобковокопчиковой мышцы во время предшествующей проктопластики.

Таким образом, способ лечения недержания кала пластикой лобковокопчиковой мышцей имеет следующие преимущества при энкопрезе 3-й ­степени:

•    использование мышцы тазового дна, которая иннервируется ветвями срамного нерва и, возможно, содержит барорецепторы;

•    мышца “дежурит”, сокращаясь и расслабляясь в ответ на заполнение прямой кишки;

•    техника операции простая, не сопровождается травмой окружающих тканей. Нет опасности атрофии мышц от сдавливания, перекрутов по сравнению с трансплантацией поперечно-полосатых мышц.

Литература

1.   Аминев А.М. Руководство по проктологии. –Куйбышев, –1979. –Т. 4. –567 с.

2.   Григович И.Н., Пяттоев Ю.Г. Хирургия. –1991. 11, –С. 18–21.