ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ВОРСИНЧАТЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Игуменов А.В., Турутин А.Д., Рождественский А.И.,
Ягельник В.А., Слободкин А.Я., Выскубов В.Н.

Городская больница №1
Тольятти, Россия

Среди большой группы эпителиальных новообразований прямой и ободочной кишки часто встречаются своеобразные опухоли с выраженным экзофитным ростом, мелко дольчатым сосочковым видом и характерной клинической картиной. Несмотря на большое количество работ, посвященных ворсинчатым опухолям, многие вопросы, касающиеся их клиники, патогенеза и патоморфологии, остаются спорными и нерешенными.

С 1991 по 2000 год в отделении колопроктологии наблюдались 684 больных с колоректальными доброкачественными новообразованиями, из них 180 (26,3%) пациентов имели ворсинчатое строение полипа. Мы выделяем 2 формы ворсинчатых аденом: узловую (полипы) и стелющуюся (опухоли). Первая наблюдается чаще: из 180 больных ворсинчатые полипы выявлены в 117 (65%), опухоли — в 63 (35%) случаях. Подобное разделение мы считаем оправданным, поскольку клинические проявления, высокий риск малигнизации и сложность в лечении характерны для крупных стелющихся образований. Мы согласны с данными литературы, что все ворсинчатые новообразования подлежат хирургическому лечению. Относительно полипов мы придерживаемся тактики эндоскопической электроэксцизии через гибкий или жесткий эндоскоп в зависимости от локализации образования. Ворсинчатые опухоли мы удаляем в зависимости от локализации и их размера. Нами применяются 3 способа операций: трансанальное иссечение опухоли, удаление через эндоскоп и резекция кишки. У 136 (83,5%) больных ворсинчатые образования удалены через эндоскоп, у 18 (11%) выполнено трансанальное удаление, у 9 (5,5%) пациентов выполнены различные операции с резекцией кишки. Для ворсинчатых новообразований также характерна локализация в дистальных отделах толстой кишки (см. табл. 1).

Таблица 1

В диагностике ворсинчатых новообразований, кроме клинико-лабораторного обследования, использовались пальцевое исследование, ректороманоскопия, фиброколоноскопия. Во время эндоскопических исследований толстой кишки проводилась биопсия опухоли. Изменения в гистологической структуре, в пределах одного образования, были отмечены от пролиферации эпителия до аденокарциномы. При отсутствии клинических признаков озлокачествления, доброкачественном результате биопсийного материала, нециркулярном характере роста нами широко использовались органосохраняющие операции. При локализации образования в нижнеампулярном отделе (до 5 см) выполнялось трансанальное иссечение опухоли, при циркулярном характере роста — трансанальная резекция прямой кишки с низведением. Новообразования, располагающиеся от 5 до 25см, удалялись через жесткий ректоскоп фирмы KARL STORZ петлей с электрокоагуляцией. Опухоли больших размеров удалялись в 2–3 приема одномоментно. Различные виды резекции кишки выполнены у 9 больных, в том числе у 4 пациентов выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал. В этих случаях образования имели большие размеры вплоть до полного поражения слизистой прямой кишки, начиная от анального канала, или имели характер циркулярного роста. С внедрением видиолапароскопической техники выполнены 2 резекции толстой кишки, ассистированные лапароскопически.

Все опухоли подвергались гистологическому исследованию (см. табл.2).

При получении результата гистологического исследования — carcinoma in situ -удаление расценивалось как радикальное. При наличии инвазии больным предлагалось лечение по онкологическим принципам. Из осложнений при хирургическом лечении нами отмечались кровотечения (0,8%) во время эндоскопического удаления и в послеоперационном периоде после отторжения струпа. Остановка кровотечений проводилась электрокоагуляцией и наложением танталовых скоб на кровоточащий сосуд.

 

Таблица 2

 В послеоперационном периоде все больные находятся на динамическом диспансерном наблюдении. Эндоскопический контроль проводился 1 раз в каждые три месяца в первые 2 года, что позволило выявить ранние рецидивы. Рецидивы опухоли выявлены у 5 (2,7%) больных, причем у 2 из них (1,1%) опухоли рецидивировали неоднократно. Рецидивы возникали, как правило, после удаления крупных образований

Выводы

1.    Вид хирургического пособия при удалении ворсинчатого новообразования определяется размером и локализацией опухоли, характером морфологического строения.

2.    Дифференцированный подход к лечению опухолей позволяет во многих случаях выполнить органосохраняющие операции с меньшим объемом и травматичностью.

3.    При выявлении инвазии аденокарциномы показано лечение по онкологическим принципам.

4.    Все больные, перенесшие операции по удалению ворсинчатых новообразований, должны находиться на диспансерном наблюдении у колопроктолога.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО
И ОВАРИАЛЬНОГО РАКА

Китаев А.В. , В. П. Петров, Г. В. Лазарев,
А. К. Хабурзания, С. В. Леонов

Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского
Москва, Россия

Подавляющее большинство пациентов со злокачественными заболеваниями поступают на лечение в хирургические стационары в запущенных стадиях заболевания. Поэтому профилактика рецидивов и метастазов представляет собой наиболее сложную задачу в хирургическом лечении злокачественных новообразований. Сложность достижения радикализма при местнораспространенном колоректальном и овариальном раке обосновывает целесообразность дополнения обширных, комбинированных хирургических вмешательств химио(лучевой)терапией. В литературе подчеркивается возможность диссеминации опухолевых клеток по брюшине во время хирургических вмешательств с последующим прогрессированием ракового процесса и поэтому возникает необходимость проведения комплекса мер по “интраоперационной антибластике”. Предотвращение обсеменения брюшной полости и полости малого таза, а также проникновения опухолевых клеток в сосудистое русло может быть достигнуто гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапией (ГИИХ). Широко пропагандирует этот метод и внедряет в практику Р. Sugarbaker (Институт рака США 1995 г.). Обоснованием для проведения ГИИХ являются следующие положения: тепловое воздействие самой гипертермии на раковую клетку; сенсибилизирующий эффект гипертермии; цитотоксическое воздействие химиопрепарата; создание высокой концентрации химиопрепарата в системе воротной вены. С июля 1996 года в госпитале оперировано 52 пациентов с распространенным (III-IY стадии) колоректальным (42) и овариальным (10) раком с проведением ГИИХ. Выполнялись как условно радикальные ( расширенные) — 29 пациентов, так и паллиативные (циторедуктивные) — 23 пациента — операции. После удаления опухоли и всех видимых метастатических очагов рака брюшная полость и таз дренировались 4–6 дренажами и до зашивания брюшной стенки в течение 60–120 мин. проводилась перфузия подогретым до 43–45 °С раствором Рингер–Локка с химиопрепаратами (цисплатин 50–100 мг + 5ФУ 1–1,5 г или ММС 20–30 мг + 5ФУ 1–1,5 г. Гипертермическая перфузия проводилась с применением специального аппарата (гипертермоперфузатора), разработанного в НПО “ Курчатовский институт”. В послеоперационном ­периоде ежедневно с 1 до 5 суток проводилась интраперитонеальная химиотерапия 5-ФУ (1–2 г) с экспозицией раствора от 2 до 8 часов.

Показанием к применению методики ГИИХ может быть канцероматоз брюшины, местнораспространенные опухоли, наличие метастазов рака в регионарных и парааортальных лимфоузлах, прорастание опухолью висцеральной брюшины, слизеобразующие опухоли, прогностически неблагоприятные(недифференцированный рак).

Послеоперационные осложнения отмечены у 12 (25%) больных. Большинство из них связаны с большой травматичностью операции ( несостоятельность анастомозов, повреждения мочеточников и уретры, панкреонекроз и др.) Умерли в ближайшем послеоперационном периоде 5 (9,6%). Осложнения и летальность не связаны с проведением ГИИХ. В последующем умерли 7 пациентов ( 4 — от “местного” и 3 — от отдаленного прогрессирования ракового процесса ) в сроки от13 до23 месяцев. Остальные наблюдаются по разработанной программе в сроки от 3 мес. до 4 лет. 6 больным выполнено 9 повторных циторедуктивных операций с проведением ГИИХ, один из них умер через 23 мес. после первой операции, остальные пациенты остаются под наблюдением. Трехлетняя выживаемость составила 68,9%.

Исходя из полученных нами результатов сочетание расширенных операций с проведением, как их завершающего этапа, гипертермической интраоперационной интраперитонеальной (внутритазовой) химиотерапии является перспективным направлением в лечении местно распространенных и диссеминированных опухолей брюшной полости, и в частности — колоректального рака. Непосредственные результаты, по нашему мнению, подтверждают безопасность и целесообразность примененной методики, однако данный метод требуют дальнейшего изучения и может использоваться только в хорошо оснащенных специализированных стационарах.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТОМУДЕКСА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ
И МЕТАСТАТИЧЕСКОМ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

Китаев А.В., Петров В.П., Зуев В.К., Рожков А. Г., Леонов С.В.,
Михайлова Е. В., Леонова В. В., Гилевский С. Г., Царев М. И.

Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского
Москва, Россия

Значительное количество больных поступают в онкологические учреждения с запущенными формами колоректального рака. (По данным нашего проктологического центра — более 90%.) Распространенность ракового процесса определяется различными клиническими формами, из которых можно выделить три основные: местно-распространенный процесс без отдаленных метастазов; первичная опухоль любых размеров с отдаленными метастазами; генерализация процесса. Очень часто таких больных относят к группе обреченных и в основном проводят только симптоматическую терапию. Средняя продолжительность жизни их не превышает 5–6 месяцев.

Но, по нашему мнению, нельзя отказывать данной категории больных в проведении комплексного лечения с целью уменьшения их страданий и создания им более комфортных условий жизни. Тактика в отношении данной категории пациентов в нашем лечебном учреждении основывается на следующих принципах:

При местно-распространенных формах рака и канцероматозе брюшины без отдаленных метастазов — выполнение циторедуктивных операций с дополнением их гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапией (ГИИТ), с проведением в последующем курсов химиотерапии. Препаратом выбора при этом, мы считаем, является томудекс. Пациенты данной группы наблюдаются по разработанной программе и если в процессе диспансерного наблюдения диагностируются отдаленные метастазы рака, консервативное лечение мы дополняем хирургическим.

При наличии отдаленных метастазов рака мы стремимся к удалению первичной опухоли с целью профилактики возможных в будущем осложнений (обтурационная кишечная непроходимость, кровотечение и др.). В последующем через 1–2 месяца единичные метастазы рака также резецируются (криодеструкция метастазов рака в печени, гемигепатэктомии, лобэктомии и пр.). В дальнейшем комплексное лечение дополняем проведением курсов системной химиотерапии, препаратом выбора при этом также является томудекс.

Самая тяжелая форма — это генерализация ракового процесса. Но с появлением в арсенале онкологов препарата томудекс мы считаем возможным выполнение минимальных оперативных вмешательств, направленных на отключение калового потока от опухоли для профилактики обтурационной кишечной непроходимости, кровотечения, уменьшения болевого синдрома с целью создания более комфортных условий жизни пациентов. Если опухоль располагается в различных отделах ободочной кишки, мы стремимся к наложению межкишечных анастомозов. При локализации опухоли в прямой кишке, если она циркулярно охватывает ее просвет, диаметр ракового канала — менее 2 см, имеется болевой синдром и тенезмы, считаем показанием к наложению двуствольной сигмостомы ( отключение пассажа калового потока по прямой кишке уменьшает травмирование опухоли, вероятность кровотечения, стихает перифокальное воспаление, значительно уменьшается болевой синдром и, кроме того, предотвращается развитие обтурационной кишечной непроходимости.

С 1998 года хирургическое лечение поздних форм колоректального рака мы дополняем проведением химиотерапии препаратом томудекс. За это время нами проведено от 1 до 11 курсов лечения томудексом 30 пациентам. Из них 10 проведено от 2 до 4 курсов эндолимфатически. Средний возраст пациентов составил 64,7 лет. Гистологическое строение опухолей: во всех случаях аденокарцинома различной степени дифференцировки. Распределение пациентов по локализации первичной опухоли: ободочная кишка — 23 (76,7%), прямая кишка — 7 (23,3%).

Показаниями к проведению эндолимфатической ХТ томудексом мы считаем: В предоперационной периоде — местно-распространенные формы рака прямой кишки (лучевая терапия + томудекс 3мг /м2); в послеоперационном периоде — местно-распространенные формы колоректального рака с наличием метастазов в региональных лимфоузлах; метастазы рака в забрюшинном и медиастинальном пространствах; местный рецидив рака прямой кишки.

Методика проведения эндолимфатической химиотерапии заключается в следующем: из доступа в верхней трети внутренней поверхности бедра поперечным разрезом в подкожной клетчатке под поверхностной фасцией выделяется один из лимфатических сосудов. В проксимальный его конец вводится ПХВ катетер, рана ушивается наглухо. Через инфузомат проводится инфузия препарата в дозе 3мг /м2  на 50 мл физиологического раствора со скоростью 25–35 мл/час.

Следует отметить, что эндолимфатическое введение переносится больными легче, из побочных проявлений отмечено только снижение аппетита у 2 пациентов, тошнота у 3, гематологических расстройств на выявлено. Эффективность лечения: после 2-х курсов введения препарата частичная регрессия метастазов у 8 пациентов. Симптоматический эффект отмечен у всех больных: улучшение состояния, прибавка в весе, улучшение эмоционального состояния и социальной активности.

При внутривенном введении томудекса симптоматический эффект также отмечен у всех больных. Стабилизация процесса отмечена у 24 пациентов (80%). Прогрессирование процесса было у 4 пациентов (13,3%). Побочные проявления действия препарата отмечены у 8 пациентов: лейкопения — у 7,тромбоцитопения — у 2, лимфоцитопения — у 5, анемия — у 3. Негематологические: тошнота, рвота — у 4, диарея, ,гипертермия тела — у 8 пациентов.

Сроки наблюдения: до 1 года —12 пациентов, до 2 лет — 8, более 2 лет — 10.

За период наблюдения умерло 9 больных в сроки от 11 до 35 месяцев. (1 из них умер от причин, непосредственно не связанных с раковым процессом) Им проведено от 5 до 11 курсов лечения. Средняя продолжительность жизни составила 20,3 месяца.

Таким образом, при местно-распространенном и метастатическом колоректальном раке мы считаем оправданным активную тактику: проведение хирургического лечения с дополнением его в послеоперационном периоде консервативной химиотерапией. А препаратом выбора для проведения консервативного лечения является томудекс.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРА В ЛЕЧЕНИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Кучмей В.В., Пасейшвили Г.Ю., Жидков С.А.

Кафедра военно-полевой хирургии ВМедФ БГМУ
432 главный военный клинический госпиталь
Минск, Беларусь

Уже не вызывает сомнения факт увеличения числа больных колоректальным раком и больных с полипами прямой кишки на широком основании. Основную часть их составляют пациенты старше 60 лет. Очень много больных старше 75 лет. Часто радикальные операции им невозможны из-за тяжести состояния и сопутствующих заболеваний.

Нами для лечения данной категории больных используется гелеонеоновый лазер. Применяется аппарат “Шарплазер 65” израильского производства в постоянном режиме, применяется контактный и неконтактный метод, мощность от 15 до 25 Вт.

Всего лечилось 9 пациентов в возрасте от 55 до 82 лет. Гистологически ворсинчатая опухоль была в 3-х случаях, аденокарцинома — в 4-х, полип — в 2-х.

Каждому пациенту проводилось от 7 до 10 сеансов вапоризации; каждый последующий сеанс проводился после отхождения некротического струпа.

В сроки от 3 до 9 месяцев после лазерной обработки осмотрено 4 больных. Гистологическое исследование проводилось в 4 случаях, а типичных клеток обнаружено не было.

Таким образом, первый опыт применения лазера в лечении заболеваний прямой кишки внушает определенный оптимизм и требует дальнейшей разработки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО РАКА
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Леонович С.И., Гаин Ю.М., Алексеев С.А.,Кипель В.С., Есепкин А.В., Кривеня М.С.,
Казущик В.Л., Горбачев Л.Л., Безводицкая А.А., Храпов И.М., Луневский А.В.

1-я кафедра хирургических болезней Белгосмедуниверситета,
10-я клиническая больница
Минск, Беларусь

Развитие хирургической техники, совершествование способов “закрытой” декомпрессии кишечника при различных заболеваниях и травмах органов брюшной полости привели за последнее время к существенному уменьшению числа больных с артифициальными колостомами.В значительной мере прогресс в этом направлении связан с достаточно широким внедрением в практическую хирургию назогастроинтестинальной интубации кишечника. Вместе с тем, расширение объема оперативных вмешательств на пищеварительном тракте, рост частоты колоректального рака, а также анатомические и технические трудности, нередко возникающие при выполнении интубации кишечника, не позволяют полностью отказаться от формирования кишечных стом. Сохраняют стабильность показатели возникновения патологических свищей толстой кишки после экстренных и плановых операций на желудочно-кишечном тракте.

За последние 10 лет (1991–2000) в клинике проведена хирургическая реабилитация 93 пациентов с патологическими и артифициальными свищами толстой кишки, возникшими и сформированными у больных после различных экстренных и плановых вмешательств на органах брюшной полости. Эта группа пациентов составила 46,3% от всех реконструктивных операций, выполненных в клинике при разнообразных свищах органов пищеварения. Мужчин было 49 (52,7%), женщин — 44 (47,3%). У 13 (13,9%) из них свищи носили характер проксимальных концевых колостом, сформированных после выполнения первичной обструктивной резекции толстой кишки по поводу колоректального рака. В 2-х наблюдениях (2,2%) колостомы были сформированы первично после резекции толстой кишки, выполненной по поводу ее травматического происхождения. При этом концевые стомы были наложены на поперечно-ободочной кишке в 4-х (30,8%) и на сигмовидной кишке — в 9-и (69,2%) случаях. В остальных наблюдениях имели место сформированные и несформированные патологические (12 наблюдений, или 12,9%) и артифициальные (68, или 73,1%) свищи толстой кишки, возникшие и сформированные при различных доброкачественных заболеваниях и травмах органов брюшной полости. При этом искусственные фистулы формировались: при травмах толстой кишки — в 12-и, при острой кишечной непроходимости и перитоните — в 53-х, при других заболеваниях — в 3-х наблюдениях. У 31 пациента (33,3% случаев) первичные вмешательства выполнены в других ЛПУ республики. Во всех случаях сформированных патологических свищей толстой кишки они носили губовидный характер. При несформированных свищах (4 наблюдения) последние сообщались с гнойными полостями в брюшной полости и открывались на брюшной стенке через послеоперационные раны. В 2-х случаях (2,2%) свищи толстой кишки сочетались с фистулами тонкой кишки.

Следует отметить, что за последнее время отмечается существенное уменьшение количества операций по поводу кишечных свищей. Причиной этого явились более широкое использование “закрытых” (назогастроинтестинальных) методик декомпрессии кишки и отказ в ряде случаев от формирования наружных свищей (в первую очередь, при перитоните и кишечной непроходимости).

Всем больным в предоперационном периоде проведено тщательное клинико-лабораторное и рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контрастного вещества по различным отделам ЖКТ. При включении в пассах длительно не фунционировавших отделов толстой кишки принципиально важным считаем дооперационную подготовку “слепого” отдела кишечника путем тренировки его постановкой высоких клизм. Перед операцией проводим коррекцию метаболических нарушений, подготовку сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также кишечника (механическая очистка, коррекция микробного биоценоза). В 3-х случаях несформированных свищей для адекватной санации гнойных полостей прибегали к наложению петлевой илеостомы (во всех наблюдениях отмечено заживление толстокишечной фистулы).

Выполнены следующие операции: внебрюшинное закрытие свищей — 27, внутрибрюшинной — 66 (при этом без резекции кишки выполнено 26 вмешательств, с резекцией — 40). У 38,7% больных межкишечный анастомоз формировали с помощью механического (аппаратного) шва, используя преимущественно терминотерминальную и терминолатеральную методику восстановления непрерывности толстой кишки. Антеградную или ретроградную интубацию кишки в зоне анастомаза проводили в 19% случаев. Всем пациентам интраоперационно произведена дивульсия ануса по Рекамье. В послеоперационном периоде зарегистрированы 2 несостоятельности кишечного шва, излеченны консервативно. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 19,8+3,42 дня. В сроки от 1 до 4 лет обследовано 60,7% оперированных больных . Лишь у двух пациентов отмечены признаки сужения толстокишечного анастомаза.

Таким образом, хирургическая коррекция патологических и артифициальных свищей толстой кишки, являющихся следствием операций по поводу непроходимости кишечника, служит главным фактором медицинской реабилитации больных с коло- и энтеростомами. Восстановление пассажа кишечного содержимого у пациентов данной группы является не только физиологически обоснованным, но и служит главным фактором их социальной адаптации и реабилитации.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Леонович С.И., Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Кипель В.С., Есепкин А.В., Кривеня М.С.,
Казущик В.Л., Горбачев Л.Л., Безводницкая А.А., Храпов И.М., Луневский А.В.

1-я кафедра хирургических болезней Белгосмедуниверситета,
10-я клиническая больница
Минск Беларусь

Непрерывный рост числа больных колоректальным раком во всех экономически развитых странах и высокая частота развития осложнений при этом заболевании на протяжении большого промежутка времени привлекают к себе самое пристальное внимание различных специалистов хирургического профиля (Океанов А.Е., 1991; Короткевич А.Е. и др., 1995). Это обусловлено тем фактом, что большинство пациентов с осложнениями рака ободочной кишки госпитализируются в стационары общехирургического профиля, а также отсутствием единого (унифицированного) подхода к их лечению в различных клинических учреждениях.

С 1988 по 2000 год в клинике 1-й кафедры хирургических болезней Минского медицинского института лечилось 512 больных раком желудочно-кишечного тракта. Из них 373 (72,9%) составили пациенты с раком ободочной кишки. Женщин было 199 (53,4%), мужчин — 174 (46,6%). 54% больных составили лица старше 60 лет. Большинство пациентов (97,9%) поступило в стационар по неотложным показаниям с клиникой кишечной непроходимости, перитонита или кишечного кровотечения. Лишь у 11 (2,9%) больных диагноз рака ободочной кишки установлен при плановом обследовании ЖКТ. У поступивших по экстренным показаниям диагноз рака определен до операции только в 4,2% случаев.

Наиболее частым осложнением рака ободочной кишки была толстокишечная непроходимость — 276 наблюдений (74%). В диагностике источника непроходимости толстой кишки считаем самыми точными методами проведение экстренных ирригоскопии и колоноскопии. При непроходимости кишечника опухоль располагалась в ректосигмоидном отделе толстой кишки в 72%, селезеночном узле ободочной кишки — в 12,5%, в нисходящей ободочной кишке — в 7,5%, поперечно-ободочной кишке — в 6,4% случаев. Редко осложнялись непроходимостью опухоли правой половины толстой кишки (1,6% наблюдений). С признаками перитонита поступило и оперировано 106 (28,4%) больных колоректальным раком. У 96,2% из них причиной гнойного воспаления брюшины стала кишечная непроходимость, в т.ч. у 50 больных — осложненная перфорацией опухоли или приводящей кишечной петли. 19 (5,1%) пациентов поступило в стационар с признаками толстокишечного кровотечения и анемии.

Оперировано 305 пациентов (81,8%). Выполнены следующие операции:

•       типа Гартмана с формированием концевой колостомы — 138 (45,3%);

•       левосторонняя гемиколэктомия с терминальной трансверзостомой — 16 (5,2%);

•       резекция сигмовидной кишки с формированием первичного анастомоза — 5 (1,6%);

•       резекция поперечно-ободочной кишки с формированием первичного анастомоза — 4 (1,3%);

•       правосторонняя гемиколэктомия с первичным тонкотолстокишечным соустьем — 21 (6,9%);

•       правосторонняя гемиколэктомия с илеостомой — 17 (5,6%);

•       различные виды колостомии — 75 (24,6%).

Эксплоративная лапаротомия (при IV стадии заболевания и канцероматозе) выполнена 29 пациентам (9,5%). В случаях кишечной непроходимости (особенно осложненных перфорацией опухоли ил кишки), несмотря на наличие регионарных метастазов, стремились удалять опухоль при первичной операции, поскольку при проведении проксимальной колостомии и оставлении очага создаются условия для быстрого прогрессирования опухоли или развития перитонита, что ставит под сомнение возможность дальнейшего радикального лечения. Мы не являемся сторонниками многоэтапных операций (типа Цейдлера-Шлоффера), а при наличии возможностей выполняем радикальное вмешательство с удалением опухоли. На объем операции существенно влияют состояние больного, эффективность предоперационной подготовки, вид осложнения, стадия патологического процесса, полнота анестезиологического обеспечения, квалификация оперирующего хирурга. В 96% случаев операция завершалась зондовой декомпрессией толстой (в ряде случаев и тонкой) кишки. В послеоперационном периоде при проведении антибактериальной терапии использованы разработанные в клинике схемы лечения, включающие использование препаратов, влияющих как на аэробное, так и на анаэробное звенья микрофлоры. При этом наибольшей эффективностью обладали методы антимикробного лечения, включающие совместное внутрибрюшинное применение антибиотиков и раствора гипохлорита натрия. Последний использовали также для проведения зондового интестинального диализа и непрямого электрохимического окисления крови. Весь комплекс проводимого интенсивного лечения включал адекватную инфузионную терапию с коррекцией всех нарушенных видов обмена, комплекс дезинтоксикациионных мероприятий, устранение синдрома кишечной недостаточности, борьбу с инфекцией, коррекцию иммунных нарушений, терапию сопутствующих заболеваний и профилактику осложнений.

Дифференцированный подход к лечению больных с осложненным раком ободочной кишки позволил уменьшить общую летальность при этой патологии с 15,3 до 9,5%, в том числе у пациентов старше 60 лет — с 20,1 до 13,7%.

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ
И ЭНДОГЕННОЙ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ
С ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Мартынов А.С., Низельник О.Л., Беляев О.Р.

Амурская государственная  медицинская  академия
Благовещенск, Россия.

Особая роль в полиморфизме острых деструктивных изменений в стенке кишки при обтурационной непроходимости толстой кишки (ОНТК) отводится перекисному окислению липидов (ПОЛ). В том случае, когда антиоксидантная система организма истощает свои резервы и становится неспособной адекватно регулировать интенсивность течения свободнорадикальных реакций, окислительная модификация липидов биологических мембран приводит к утрате их барьерной функции и нарушению ионного гомеостаза, энергетического баланса клетки, а в конечном итоге — к разрушению мембран и гибели клеток.

Моделируя ОНТК в эксперименте, мы исследовали у данной группы животных антиоксиданттную систему и пришли к выводу о необходимости включения, в традиционный комплекс лечебных мероприятий, который применяют многие хирургии в лечении ОНТК после декомпрессии кишки, антиоксиданта, водорастворимого препарата из класса 3-оксипиридинов — эмоксипина в сочетании с низкоэнергетическим лазерным излучением.

В Амурском центре колопроктологии 16 больным с ОНТК в суб- и декомпенсированной степени после наложения лапароскопической ассистированной декомпрессионной колостомы (ЛАДК) с первых суток послеоперационного периода назначался эмоксипин 1% по 5 мл в 100 мл физиологического раствора в/в капельно в течение 6 дней. При этом введение препарата у 6 пациентов сочеталось с облучением низкоэнергетическим лазером 40 см кишечной стенки выше препятствия. Был использован лазерный, терапевтический аппарат АЛ–1, режим излучения — непрерывный, длина световода, вводимого через стому, — 20 см. Лечебная доза — с частотой модуляции 45 Гц, мощность максимальной экспозиции — две минуты, процедура выполнялась 1 раз в сутки в течение 6–7 дней.

Контрольная группа состояла из 16 пациентов, получавших после наложения ЛАДК традиционную терапию в послеоперационном периоде по поводу ОНТК суб- и декомпенсированной степени. О перекисном окислении липидов судили по диеновой конъюгации (ДК), поскольку она появляется на ранних этапах перекисного окисления, гидроперекисей жирных кислот (ГП) и эндогенного антиоксиданта церулоплазмина (ЦП). После проведения антиоксидантной терапии (эмоксипин) в сочетании с низкоэнергетическим лазерным излучением диеновых коньюгат уменьшилось на 36,3% а (ГП) — на 60,08%. Исходное содержание ЦП как показателя системы антиоксидантной защиты составило 19,5+3,34 мг/100 мл. У больных с ОНТК без лечения эмоксипином наблюдалась снижение его содержания на 42,57%, что может свидетельствовать о повреждении этого фермента в процессе активации ПОЛ.

Таким образом, дезактивация свободно-радикального окисления введением раствора эмоксипина в сочетании с низкоэнергетическим лазерным излучением привела к снижению продуктов ПОЛ, обладающих токсическим эффектом. Одновременно наблюдалось некоторое повышение концентрации фермента церулоплазмина, что говорит о компенсаторном восстановлении активности фермента, однако недостаточном для подавления процессов свободно-радикального окисления. Активизация ПОЛ обуславливает необходимость комплексной антиоксидантной коррекции этого состояния.

СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Наумов А.И., Старовидченко А.И., Маскин С.С., Хомочкин В.В.,
Очнев Ю.А., Егоров В.И., Карсанов А.М., Корнеев Н.К., Долгих О.Ю.

Медицинская академия
Волгоград, Россия

Цель

Провести анализ и оценить результаты операций при раке прямой кишки на фоне нарушения проходимости, оценить возможности расширения показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций.

Материалы и методы

В проктологическом отделении клиники госпитальной хирургии Волгоградской медицинской академии с 1993 по 1999 год оперирован 321 больной с раком прямой кишки. Перед операцией оценивали степень нарушения проходимости кишки по клинико-лабораторным, рентгенологическим, эндоскопическим, ультрасонографическим данным. Использовали классификацию нарушения проходимости: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная.

Основные результаты

Радикальные операции выполнены у 238 (74,1%). Брюшно-промежностные экстирпации — 49 (15,3%) больным, брюшно-анальные резекции (БАР) с колостомой — 39 (12,1%), БАР с низведением — 80 (24,9%), передние резекции (ПР) — 47 (14,6%), операции Гартмана — 11 (3,4%), иссечение и коагуляция опухоли — 6 (1,9%), прочие — 6 (1,9%). В 83 случаях (25,9%) выполнены паллиативные операции — сигмостомы. У 224 (69,8%) больных имелись нарушения проходимости различной степени.

Из общего числа радикальных операций сфинктеросохраняющие выполнены у 189 больных (79,4%), среди них 139 (73,5%) завершены первичным восстановлением непрерывности кишечной трубки.

При декомпенсированной степени нарушения проходимости основной задачей первого этапа лечения считали декомпрессию толстой кишки, поэтому у 83 (25,9%) больных ограничивались формированием сигмостомы; однако при успешности мероприятий по временному восстановлению проходимости выполняли радикальные сфинктеросохраняющие операции, в основном, — БАР с колостомой. От формирования первичных анастомозов и низведения кишки в анальный канал отказывались в связи с нарушением ­регионарной органной гемодинамики и изменениями стенки кишки. При субкомпенсированной степени нарушения проходимости выбор вариантов операции основывался на успехе консервативных мероприятий: если они были малоэффективны, то выполняли радикальные сфинктеросохраняющие операции с наложением одноствольной сигмостомы (БАР, операция Гартмана) при сомнениях в возможности низведения кишки или создания первичного анастомоза; при временном восстановлении проходимости использовали возможность первичного низведения кишки или выполняли переднюю резекцию прямой кишки. При компенсированной степени нарушения проходимости считаем возможным использовать принципы выбора объема и способов операций, применяющихся в плановой колоректальной хирургии, что подтверждено нами ренее (Маскин С.С., 1998), исследованиями регионарной органной гемодинамики и гистологической картины надопухолевых отделов ободочной кишки.

У 321 больного развилось 69 различных послеоперационных осложнений (21,5%), наиболее часто встречалось нагноение ран — 19 (5,9%); ранняя спаечная кишечная непроходимость и острая задержка мочеиспускания отмечены по 5 раз (1,6%), послеоперационная пневмония и кровотечение — по 2 раза (0,6%), абсцессы малого таза и брюшной полости — по 8 случаев (2,5%), некроз колостомы возник у 7 больных (3,8% из 182 колостом). Некроз низведенной кишки произошел в 7 случаях из 80 (8,8%), несостоятельность анастомоза — у 6 пациентов из 47 (12,8%). Общая частота осложнений в разные годы колебалась от 17,6 до 24,6%.

В послеоперационном периоде умерло 13 больных (4,0%). Летальность прогрессивно снижалась с 8,6% до 2,0% и в последние 3 года была в среднем на уровне 2,6%, что связано с более активной тактикой, использованием однорядного шва, лапароскопической сигмостомии. Среди причин летальности ведущее место занимает интоксикация — 8 (61,5%) и перитонит — 3 (23,1%), еще у 2 больных был инфаркт миокарда (15,4%). За последние 4 года ни один больной не умер от перитонита, благодаря активной тактике запланированных релапаротомий.

Заключение

Выбор хирургической тактики при раке прямой кишки в зависимости от степени компенсации нарушения проходимости позволил расширить показания для выполнения радикальных сфинктеросохраняющих операций, в т.ч. с низведением кишки и формированием первичных анастомозов; применение однорядных вариантов непрерывного экстрамукозного шва современными атравматическими рассасывающимися шовными материалами условных размеров 3/0–5/0 позволяет повысить надежность анастомозов в условиях нарушения проходимости. Запланированные релапаротомии также ­позволили снизить летальность после операций на прямой кишке. В случаях необходимости формирования двухствольной сигмостомы неоспоримым преимуществом обладают лапароскопически ассистированные варианты, что позволяет еще оценить распространенность опухолевого процесса и избежать травматичной лапаротомии на первом этапе при непроходимости.