ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ПЕРСПЕКТИВНЫЙ ПЛАН РАЗВИТИЯ ПРОКТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В АРМЕНИИ

Проф. Агавелян А.М.

Кафедра проктологии Национального института здравоохранения МЗ РА
Ереван, Армения

Проблема эффективности здравоохранения в целом и отдельных его служб в частности приобретает в последнее время все большую актуальность, тем более, что изменена модель ассигнования средств государством на развитие материальной базы и лечение больных. Экономное расходование финансовых и материальных ресурсов, прежде всего, означает их полное и рациональное использование при том условии, что обеспечивается наибольший объем медицинской помощи при максимальной ее эффективности.

В значительной мере дальнейший прогресс проктологической службы в Армении будет зависеть не столько от увеличения ассигнований, роста числа отделений и численности кадров, сколько от эффективности работы головного Научного специализированного центра, который открылся в мае 2000 года в Институте хирургии им. Ал. Микаеляна. План работы Центра предусматривает постановку и решение ряда важнейших задач, определяющих интенсификацию работы учреждения в целом, повышение эффективности форм управления, лечебных мероприятий, научно-педагогической работы, а также оценку состония развития проктологической службы в Армении.

Наряду с проведением научных исследований центр осуществляет также оказание специализированной лечебно-диагностической, организационно-методической, профилактической, научно-консультативной помощи лечебным учреждениям Армении.

При изучении заболеваемости по обращаемости выяснилось, что болезни прямой и ободочной кишки, промежности, анального канала и крестцово-копчиковой области составляют в структуре общей заболеваемости 1,2%, а в структуре болезней органов пищеварения — 13,8%. Такие заболевания, как геморрой, парапроктит, эпителиальный копчиковый ход и анальная трещина составляют более 70% в структуре госпитализированных проктологических больных. При сравнении показателей с аналогичными показателями 15-летней давности выявляется рост заболеваемости почти в 4 раза.

Основными в структуре проктологической заболеваемости за последние 15 лет являются геморрой и хронические колиты, удельный вес которых составляет 60% и соответственно занимает I и II места.

Сравнительный анализ и экспертная оценка результатов хирургического лечения больных геморроем, острым парапроктитом, эпителиальным копчиковым ходом и хронической анальной трещиной путем сопоставления сроков послеоперационного лечения, долечивания в амбулаторно-поликлинических условиях после хирургического вмешательства по новым и старым методикам показал высокую медицинскую эффективность и сокращение общих сроков лечения. При этом достоверным критерием оказался показатель частоты возникновения осложнений и рецидивов заболевания, которые снизились в целом на 8,7%.

Особо следует коснуться организации амбулаторной помощи населению не только в г.Ереване и других городах, но и в сельской местности. Дело в том, что совокупность взрослого населения, обслуживаемого центральными районными больницами в большинстве случаев значительно меньше нормативного, позволяющего организовать кабинеты проктологии. При этом возможна организация таких кабинетов в межрайоных медицинских центрах, что довольно широко практикуется в других республиках. Все кабинеты должны быть в сфере внимания Центра колопроктологии, который обязан посылать туда своих сотрудников для консультативной, организационно-методи­ческой помощи, проверки качества диагностической и лечебной работы по проктологии, проведению профилактических мероприятий, формированию групп повышенного риска, диспансеризации населения и т.п. Осуществлять прием больных в таких кабинетах должны только те врачи, которые прошли подготовку на кафедре проктологии Национального института здравоохранения МЗ РА: специальные циклы, клиническую ординатуру или аспирантуру.

Несмотря на широкую лечебно-профилактическую работу и противораковую пропаганду среди населения, проводимую ранее в нашей республике органами здравоохранения, а также значительные успехи современной онкологии, в частности, онкопроктологии, достигнутые в диагностике опухолевых заболеваний, рост регистрируемой заболеваемости раком толстой кишки не сопровождается достаточно заметным увеличением числа больных, поступивших в стационар на ранних стадиях заболевания. Рак толстой кишки занимает 2–3 место в республике в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, и а последнее десятилетие отмечается неуклонный рост и значительное возрастание его показателей. При этом соотношение больных из сельской местности и городов остается почти одинаковым — соответственно 24,6% и 75,4%. Но самым тревожным фактором является то, что лишь у 16,6% диагностированы I–II стадии заболевания, в то время как III–IV стадии выявлены у 83,4%. Это подтверждает, что показатели запущенности рака прямой кишки остаются на высоком уровне, а это означает, что частота паллиативных операций, направленных на временное облегчение страданий пациентов этой группы, также высока. При анализе запущенности можно выделить 3 основных обстоятельства: 1) ухудшение социально-экономических условий населения республики; 2) поздняя обращаемость больных за медицинской помощью; 3) низкая онкологическая настороженность среди врачей общего профиля. Изучение этой проблемы убедило нас в том, что в поздней диагностике рака часто повинны сами врачи. Так, 37% больных до поступления в клинику долгое время лечились в поликлиниках или неспециализированных отделениях по поводу других заболеваний. За последние 6–8 лет, по всей вероятности, из-за ухудшения социально-экономических условий жизни населения, частота обращаемости еще больше снизилась, а частота запущенности увеличилась почти вдвое.

Учитывая вышеизложенное, одна из важнейших задач Центра — восстановление и улучшение проктологической службы в Армении, оказание консультативной и лечебно-методической помощи как в районных больницах республики, так и, по возможности, в НКР: внедрение результатов наших научных исследований с целью оказания помощи практическому здравоохранению; проверка состояния проктологической помощи в регионах республики и выработка организационно-методических рекомендаций по улучшению ее работы; проведение республиканских конференций, симпозиумов по различным разделам проктологии; организация выездных научно-практических семинаров; изучение методических рекомендаций; обучение путем стажировки и через кафедру проктологии. Выполнение всех перечисленных мероприятий весьма реально, и начальные результаты будут уже в течение ближайших месяцев.

ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ  ПРОКТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ЖИТЕЛЯМ г. МИНСКА

Агеев В.П., Русинович В.М.

Минский городской центр колопроктологии
Минск, Беларусь

Городское проктологическое отделение на базе 3-ей клинической больницы изначально было открыто для оказания плановой и круглосуточной экстренной помощи проктологическим больным г. Минска. За 20-летний период в отделении пролечено более 30 тыс. пациентов. Из них около 40% составили ургентные больные. По экстренным показаниям в отделение госпитализируются пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями промежности и аноректальной зоны, толстокишечным кровотечением, острым воспалением геморроидальных узлов, осложненным течением дивертикулярной болезни, НЯК и болезни Крона, инородными телами прямой кишки и травматическими повреждениями.

Лечебная тактика определяется стадией заболевания и общим состоянием больного. Основными принципами в отношении хирургического контингента больных являются:

1.    Короткий период госпитализации

2.    Осмотр проктолога (включая инструментальную диагностику)

3.    Осмотр анестезиолога

4.    Хирургическое вмешательство в максимально короткие сроки с момента поступления.

5.    Послеоперационный период — с учетом течения раневого процесса, сопутствующих заболеваний и т.п.

Другой категории больных, не подлежащих оперативному лечению, проводится комплекс диагностических мероприятий (при необходимости – экстренная колоноскопия и др.) с назначением адекватного консервативного лечения. В плановом порядке далее проводится диагностическое обследование в необходимом объеме.

За период с 1996 по 2000 год в отделении проктологии выполнено 2733 экстренные операции. Из них основную массу составили больные с острым парапроктитом (1806 человек) и нагноением ЭКХ ( 722 пациентов).

Радикальные операции по поводу прапроктита проведены в 78% случаях. Как правило, во время операции выявлялся и иссекался свищ прямой кишки. При глубоком транссфикторном и экстрасфикторном расположении свища на порцию сфинктера накладывалась лигатура. Больным, у которых во время экстренной операции свищ выявлен не был, радикальное вмешательство выполнялось позднее в плановом порядке. 95% всех операций по поводу парапроктита выполнялись под сакральной анестезией, в редких случаях — под внутривенным наркозом.

Вскрытия нагноившихся ЭКХ производились под местной инфильтрационной анастезией либо под хлорэтиловым обезболиванием. Гнойник, как правило, вскрывался одним разрезом, чтобы не создавать лишних рубцов в зоне предстоящей плановой операции. Длина разреза при вскрытии нагноившихся ЭКХ составляла не менее 2,5–3 см. В редких случаях при массивном нагноительном процессе гнойный очаг вскрывался двумя и более разрезами. После полного заживления раны и ликвидации воспалительного процесса  больные с ЭКХ оперируются в плановом порядке.

В последние годы значительно увеличилось число больных с осложненным течением дивертикулярной болезни и неспецифических воспалительных заболеваний. Лечебная тактика здесь строго индивидуальная. Основную проблему составляют больные пожилого и старческого возраста. По отношению к этой категории больных лечебная тактика, как правило, консервативная. Больные с острой толстокишечной непроходимостью в отделение не поступают.

По экстренным показания в отделении выполняются: вскрытие абсцессов корня мошонки, вскрытие и удаление нагноившихся атером промежности, дренирование гематом, первичная хирургическая обработка ран промежности и др. Эта категория больных составляет небольшую часть госпитализированных пациентов и проблем при их лечении не возникает.

Таким образом, экстренная проктологическая помощь является важнейшей составляющей в оказании проктологической помощи в целом. Качество ее зависит от квалификации врача-проктолога, анестезеолога, операционной медсестры и подлежит постоянному совершенствованию.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА
В СОЧЕТАНИИ СО СТРИКТУРОЙ АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Алиев Э.А.

Азербайджанский медицинский университет
Баку, Азербайджан

Недостаточность анального сфинктера представляет собой самую сложную проблему проктологии. Многие аспекты недержания далеки от разрешения, не разработаны эффективные методы консервативного и хирургического лечения, показания к хирургическим вмешательствам. Особую сложность представляет лечение больных с недостаточностью анального жома в сочетании со стриктурой анального канала. Трудность лечения усугубляется тем, что после многократных неудачных оперативных вмешательств у этих больных обычно образуется более или менее выраженная рубцовая деформация промежности. С другой стороны, стриктурам анального канала часто сопутствует воспалительная инфильтрация тканей. В этих условиях перед хирургом возникают две сложные задачи: ликвидировать стриктуры анального канала и восстановить целостность запирательного аппарата.

В основу данной работы положен анализ результатов лечения 14 больных с недостаточностью анального жома в сочетании со стриктурой анального канала, находившихся на стационарном лечении в КБСМП г. Баку с 1990 по 2001 год.

Из 14 больных, находившихся под нашим наблюдением, было 6 женщин и 8 мужчин в возрасте от 17 до 47 лет. 9 человек ранее были оперированы по поводу острого и хронического парапроктита и 5 человек перенесли тяжелую автодорожную травму.

У 9 больных, перенесших операцию по поводу острого и хронического парапроктита, развитие осложненной формы недостаточности анального жома связано с неадекватным выбором метода операции и послеоперационными гнойными осложнениями. А у 5 больных, перенесших обширную травму промежности и дистального отдела прямой кишки, недостаточность анального жома и стриктура анального канала были следствием недостаточно правильной первичной хирургической обработки раны.

Все больные тщательно обследованы. При функциональном исследовании запирательного аппарата прямой кишки определялась слабость мышц наружного сфинктера, дефекты наружного сфинктера составляли 1/4 до 1/2 окружности анального кольца.

При выборе тактики лечения представляет интерес проведение одномоментных и двухмоментных оперативных вмешательств. Мы полагаем, что у больных с недостаточностью анального жома в сочетании со стриктурой анального канала должна выполняться одномоментная операция. Из 14 больных у 10 было проведено одномоментно иссечение рубцовой стриктуры, низведение слизистой оболочки анального канала и восстановление целостности наружного жома. А остальным 4 больным, находившимся под нашим наблюдением было проведено консервативное лечение. Больным проводилось бужирование стриктуры, лечение сопутствующих заболеваний (проктосигмоидит, колит и др.), рассасывающая рубцы терапия (ЛФК, физиотерапия, инъекции лидазы, стекловидного тела и др.). Возможность консервативного лечения у этих больных было обусловлено небольшим дефектом мышцы анального сфинктера.

Результат лечения показал, что после проведения одномоментных операций получены хорошие результаты. Только у одного больного в ближайшем послеоперационном периоде имелось частичное нагноение кожной раны. Результаты проведенного консервативного лечения были хорошими у 3 больных, и у 1 — удовлетворительное (периодическое недержание газов).

Таким образом, лечение больных с недостаточностью анального жома и стриктурой анального канала должна быть сугубо индивидуальным. У больных со значительным рубцовым процессом, замещением мышцы анального жома и циркулярной стриктурой анального канала показано оперативное лечение — иссечение стриктуры, сфинктеролеваторопластика. Больным же с небольшим линейным дефектом анального жома; над которым имеется рубцовая стриктура, показано консервативное лечение.

АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ
С АНОРЕКТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

В.Ю.Алипьев, С.В.Шеронин

Областная клиническая больница
Ярославль, Россия

В последние годы отмечается рост амбулаторных операций не только в хирургии, но и в колопроктологии. Основой для их развития явились разработка и внедрение в широкую медицинскую практику малотравматичных хирургических и анестезиологических технологий.

Основными аргументами в пользу таких операций являются:

1.    Снижение себестоимости лечения.

2.    Уменьшение частоты возникновения осложнений, вызванных внутригоспитальной инфекцией.

3.    Минимальное время, проведенное пациентом вне дома и семьи.

4.    Средние сроки реабилитации и частота осложнений не отличаются от традиционного стационарного лечения.

В течение 2,5 лет под нашим наблюдением находилось 94 больных с различными заболеваниями аноректальной области, из них 33 чел. были оперированы в поликлинике (П) и 61 чел. — в условиях стационара одного дня (Д) [табл]. Мужчин — 51 чел., женщин — 43 чел. в возрасте от 17 до 65 лет. Все пациенты, помимо общего осмотра, подвергались клиническому и лабораторному исследованию. Оценивались сроки начала заболевания и предыдущее лечение.

Предоперационная подготовка больных проводилась в домашних условиях: бесшлаковая диета и очистительные клизмы.

Основными видами обезболивания в нашей практике были местная инфильтрационная новокаиновая анестезия (у 42 чел.), спинномозговая анестезия 2% раствором лидокаина или 0,5–1,0% раствором маркаина (у 29 чел.), и многокомпонентный внутривенный наркоз (у 21 чел.). Следует отметить, что обезболивание в условиях поликлиники и стационара одного дня должно отвечать следующим требованиям:

1.    достаточная анальгезия, обеспечивающая предотвращение кардиоректального рефлекса;

2.    хорошая релаксация анального сфинктера;

3.    простота и безопасность методики;

4.    быстрое действие наркотического вещества, ускоренный выход из наркоза, а так же его адекватность и управляемость.

После повторного контроля повязки при хорошем самочувствии больные отправлялись домой. Перед отправкой больным выполняли инъекции анальгетиков наркотического ряда. На следующий день после операции больные самостоятельно приезжали в поликлинику для перевязки, во время которой производили общий осмотр, удаляли турунду из заднего прохода, если она вводилась во время операции, и меняли повязку на ране. В послеоперационном периоде у 2 чел. наблюдалась кратковременная рефлекторная задержка мочеиспускания, у 4 чел. — нагноение послеоперационной раны. Средние сроки временной нетрудоспособности в поликлинике и в однодневном стационаре не отличались и составили 22 (+2,8) дня.

Таблица

Таким образом, малые проктологические операции можно и нужно выполнять в поликлинических условиях или однодневных стационарах. Организация этих служб даст выраженную экономию средств как для самих больных, так и для медицинских учреждений. По нашему мнению, амбулаторные операции возможны у больных с не осложненной патологией, без сопутствующих заболеваний, имеющих хорошие жилищною- коммунальные условия.

СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ
С АНОРЕКТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Алипьев В.Ю., Сорогин А.Б., Шеронин С.В., Ходунин А.Д.

Областная клиническая больница
Ярославль, Россия

С 1992 по 2000 год в клинике хирургии Ярославской областной клинической больницы одномоментные операции по поводу сочетанных заболеваний аноректальной области выполнены у 176 больных, что составило 24,3% от общего числа оперированных. Мужчин было 94 (53,4%), женщин — 82 (46,5%), возраст больных от 25 до 70 лет.

В качестве основного выделяли заболевание, которое клинически больше беспокоило больного или по своей сложности явно превалировало над другими, при этом давность болезни существенной роли не играло.

Следует подчеркнуть, что у 157 пациентов (90,5%) наиболее частой патологией был хронический геморрой, являющийся фоновым заболеванием, предрасполагающим к возникновению патологических процессов в прямой кишке и анальном канале. Действительно, на фоне истончения и разрыхления слизистой оболочки дистальной части прямой кишки у больных с хроническим геморроем очень часто возникает ее микротравма (особенно при сочетании геморроя с запорами), а высоковирулентная инфекция из просвета прямой кишки проникает в параректальную клетчатку, давая начало острому парапроктиту или анальной трещине.

При заболеваниях аноректальной области производили следующие сочетанные операции: геморроидэктомия + иссечение анальной трещины + сфинктеротомия (78), геморроидэктомия + иссечение свища прямой кишки (45), геморроидэктомия + трансанальное иссечение полипа (12), геморроидэктомия + иссечение анального сосочка (9), геморроидэктомия + иссечение эпителиального копчикового хода (7), геморроидэктомия + электрокоагуляция остроконечных кондилом (6), иссечение анальной трещины + иссечение эпителиального копчикового хода (2), иссечение свища прямой кишки + электрокоагуляция кондилом (8), иссечение свища прямой кишки + иссечение эпителиального копчикового хода (2), иссечение свища прямой кишки + трансанальное иссечение полипа (7).

Средний срок пребывания в стационаре после одномоментных операций составил 11,4 койко-дня, тогда как у общепроктологических больных с одним заболеванием — 8,3 койко-дня. Рефлекторная задержка мочеиспускания наблюдалась у 12% , нагноение послеоперационной раны — у 5% больных, сужение анального канала в раннем послеоперационном периоде выявлено у 2 больных.

Таким образом, непосредственные результаты хирургического лечения аноректальных заболеваний свидетельствуют о целесообразности одномоментных проктологических операций при тщательном отборе больных, адекватной предоперационной подготовке, атравматичном оперировании, безупречной анестезии и правильном ведении послеоперационного периода.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ КОМПРЕССИОННОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ ИМПЛАНТАТАМИ С “ПАМЯТЬЮ” ФОРМЫ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

Бородинец А.Л., Русинович В.М.,
Антиперович О.Ф., Назаренко П.М.

Минский городской центр колопроктологии
Минск, Беларусь

Геморрой является одним из наиболее распространенных заболеваний, которыми страдают более 10% взрослого населения, а среди проктологических заболеваний удельный вес геморроя составляет 40% . Болезнь поражает людей в социально активном возрасте, долго длится, склонна к рецидивам, приводит к длительной нетрудоспособности больных.

В арсенале зарубежных и отечественных проктологов насчитывается более 200 способов геморроидэктомии. Наибольшее распространение в нашей стране получил способ Миллигана-Моргана в различных его модификациях. Несмотря на достаточную радикальность, этот способ хирургического пособия не лишен недостатков, что побуждает исследователей к поиску альтернативных методов лечения.

Широко распространенный за рубежом способ компрессионного лигирования геморроидальных узлов латексным кольцом, несмотря на простоту методики и возможность амбулаторного применения, также имеет свои недостатки. Это обусловлено тем, что латексное кольцо вызывает циркулярное сдавливание основания геморроидального узла и после его отторжения образуется длительно не заживающая рана. Кроме того, латексное лигирование решает проблему внутренних геморроидальных узлов, наружный геморрой этим способом не лечится. При этом следует отметить, что методика требует специальных аппаратов, которые в нашей стране не производятся. После операции у больных часто наблюдается длительный и интенсивный болевой синдром, нередки случаи послеоперационных кровотечений, острых парапроктитов, рецидивов заболевания.

Поиски простых и в то же время эффективных способов хирургического лечения геморроя, которые можно было бы применить как в стационаре, так и в условиях поликлиники — одна из тем наших исследований.

Способ компрессионной геморроидэктомии с использованием специальных зажимов из никелида титана, обладающих термопеременным эффектом “памяти” формы, внедрен в 1983 году в Тюменской медицинской академии (Россия) профессором Р.В Зюганьшиным и все шире находит применение в практической медицине.

В Минском городском центре колопроктологии оперированы 10 больных с хроническим комбинированным геморроем II–III степени, которым применялась компрессионная геморроидэктомия. Больные были в возрасте от 26 до 60 лет. Мужчины составили 70%, женщины — 30%.

В качестве материала для изготовления компрессионных зажимов используется сплав марки ТН-10. Он характеризуется тем, что при охлаждении до 0° +10°С изделие становиться мягким и пластичным, что позволяет придать заготовке удобную для операции конфигурацию. При температуре тела имплантат приобретает необходимую для лечебного воздействия форму.

Все оперативные вмешательства проводились под сакральной анестезией. Ход операции имел свои особенности: после осмотра геморроидальных узлов в зеркалах, операцию начинали с наиболее крупного геморроидального узла. Этот узел (или комплекс из внутреннего и наружного узла) захватывали окончатым зажимом Люэра, подтягивали наружу, и на основание узла, строго по оси прямой кишки в одном из соответствующих зон (3, 7 и 11 часов), накладывали модифицированный прямой сосудистый зажим так, чтобы он пережал ножку узла. После этого окончатый зажим снимали. Под сосудистым зажимом надсекали кожную порцию, и сразу же ушивали образовавшуюся кожную рану отдельными кетгутовыми швами. После этого заранее раскрытый имплантат проводился через сосудистый зажим и помещался на основание геморроидального узла. После полного формирования компрессионного имплантата прямой зажим снимали. Таким же образом поступали и с другими геморроидальными узлами. Продолжительность вмешательства составляла не более 10–5 минут. Операция при внутреннем геморрое протекала бескровно, при комбинированном геморрое кровотечение было минимальным за счет рассечения кожной порции. Кожный дефект ушивался узловыми кетгутовыми швами.

В первый день пациенту разрешали пить, на следующие сутки назначался общий стол. В качестве обезболивающих препаратов части больных в течение 1–2 дней вводились ненаркотические анальгетики. Больные также принимали гигиенические ванночки с раствором перманганата калия. Ежедневные перевязки заключались только в смене мазевых повязок. Компрессионные зажимы в большинстве случаев отторгались на 6–7 сутки с образованием в анальном канале узких (1–3 мм) гранулирующих ран. Заживление их наступало на 13–14 сутки, что в среднем на 1,5–2 недели быстрее по сравнению с традиционными сроками заживления ран после иссечения узлов по Миллиган-Моргану.

В послеоперационном периоде лишь у 1 пациента (10%) отмечено незначительное выделение крови при дефекации. При детальном осмотре анального канала на месте применения компрессионного зажима имелась трещина, которая была вапоризована углекислым лазером под местной анестезией в амбулаторных условиях. Хорошие результаты лечения признаны у 9 пациентов (90%). Послеоперационный период протекал гладко

Таким образом, в отличие от способа Миллиган-Моргана, компрессионная геморроидэктомия имплантатами с “памятью” формы является альтернативой в лечении комбинированного геморроя. При этом способе редко бывает интенсивный болевой синдром, реже встречаются кровотечения, не бывает острой задержки мочи.

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ
НЕПРЕРЫВНОСТИ КИШЕЧНИКА

Брилевская Т.Л. Русинович В.М.

Минский городской центр колопроктологии
Минск, Беларусь

За период с 1996 по 2000 год в проктологическом отделении 3-ей клинической больницы г. Минска выполнено 47 реконструктивно-восстановительных операций по восстановлению непрерывности кишечника. Большую часть (35, или 74,5%) составили операции по закрытию толстокишечных стом, преимущественно — у пациентов с сигмостомой (23, или 48,9%) .Из числа оперированных 12 (25,5%) больных имели энтеростому.

18 (38,3%) больных были ранее оперированы по поводу рака толстой кишки различной локализации, из них 9 перенесли операцию по типу Гартмана, резекцию кишки — 5, брюшно-анальную резекцию с наложением трансверзостомы – 2, гемиколэктомию – 2.

13 (27,7%) больных в прошлом перенесли оперативное лечение по поводу травмы кишечника: 9 — в результате тупой травмы или ножевого ранения брюшной полости, 4 — после травмы прямой кишки и анального сфинктера.

Толстокишечные стомы были наложены в результате осложнений дивертикулярной болезни 5 больным, в результате спаечной кишечной непроходимости – 5, ущемленной грыжи – 4, перфорации язвы подвздошной кишки – 1, заворота мегасигмы – 1, стенозирующего гранулематозного колита –1 (данной пациентке, возраст которой 23 года, в отделении выполнена брюшно-анальная резекция кишки). Возрастной диапазон оперированных больных – от 23 до 80 лет. Мужчин было 24 (51,1%), женщин – 23 (48,9%).

Средний срок пребывания больных в стационаре составил 24,5 дня. Операции по закрытию колостомы производились спустя 3—5 месяцев после ее наложения. Троим больным реконструктивные вмешательства по закрытию стомы выполнены в период 20–26 дней с момента экстренных операций по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза. У одной пациентки с илеостомой, наложенной ранее в ходе экстирпации матки с придатками (рак яичников), при повторной операции на брюшной полости диагностирован рак селезеночного изгиба с метастазами в печень и диссеминацией опухоли по брюшине. Операция закончилась ликвидацией илеостомы с наложением обходного илеосигмоанастомоза.

Чаще всего для выполнения операции использовался лапаротомный разрез. У 18 больных (38,3%) мобилизация концов кишки и формирование анастомоз произведено из местного окаймляющего разреза. Перед операцией в диагностический комплекс обязательно включались эндоскопические и рентгенологические методы обследования на предмет уточнения анатомических изменений, расположения концов кишок и состояния слизистой. Как свидетельствует наш опыт, локальный доступ имеет ряд преимуществ, особенно у лиц пожилого возраста и в случае, когда предполагается спаечная болезнь органов брюшной полости. Так, в 44,4% всех операций наблюдался выраженный спаечный процесс, в 15,6% — умеренный, в 40% случаев спайки отсутствовали. По ходу операции чаще формировались кишечные анастомозы бок-в-бок (34,1%), конец-в-конец (25%), конец-в-бок (21,5%); в 19,4% — анастомоз от 1/2 до 3/4 диаметра кишки по Мельникову (при петлевых стомах).

В 24 (60%) случаях анастомоз выполнен 2-рядным ручным швом, в 12 (30%) — 3-рядным, в 3 случаях (6,4%) использовался аппаратный шов, который позволил выполнить реконструктивные операции с наложением низких забрюшинных (тазовых) анастомозов. В одном случае аппаратного шва попытка была неудачной (аппарат не прошил), повторное прошивание не осложнило послеоперационный период. Несмотря на большую надежность шва и сокращение времени операции (что особенно важно для пожилых пациентов, составляющих основную категорию стомированных больных), применение аппаратного шва остается неоправданно малым.

Серьезных осложнений, повлекших летальный исход, не было. Осложнений со стороны анастомоза не отмечено. У одной больной 56 лет на 4 сутки после операции развились явления ишемического инсульта, однако выписана она в компенсированном состоянии с восстановленной функцией кишечника.

После операции больные находились 4–5 суток в отделении интенсивной терапии, двигательный режим устанавливался со 2–3 дня, прием пищи — с 5–6 суток. Среднее пребывания больных в стационаре после операции составило 12 дней.

Таким образом, на основании нашего опыта выполнение реконструктивно-восстановительных операций с ликвидаций толстокишечных стом целесообразно проводить в сроки 4–5 месяцев — у онкологических больных и в более ранний период — у стомированных неонкологических пациентов; перед операцией необходим рентгено-эндоскопический диагностический комплекс, уточняющий состояние слизистой и анатомические изменения толстой кишки, По возможности, предпочтение следует отдавать локальному хирургическому доступу. Механический шов сокращает время операции и позволяет сформировать низкие забрюшинные анастомозы.

ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Буянов В.В., Харкевич Н.Г., Буянов И.В.,
Павленко А.В., Соколовский В.О.

ГТМО №3, кафедра госпитальной хирургии медицинского университета
Витебск, Беларусь

Парапроктит — весьма распространенное заболевание прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки. Проблема острого парапроктита остается актуальной в настоящее время, поскольку данное заболевание охватывает в основной своей массе лиц трудоспособного возраста. Позднее обращение больных с запущенными формами острого парапроктита к врачу и порой неверно выбранная тактика хирургического лечения зачастую приводят к длительным срокам нетрудоспособности, что диктует необходимость обратить на эту проблему самое серьезное внимание.

За последние 4 года в проктологическом отделении ГТМО №3 г.Витебска находилось на лечении 390 больных по поводу острого парапроктита. Из них мужчин было 269 (69%), женщин — 121 (31%).

Сроки с момента заболевания до госпитализации составили в среднем 5–7 дней.

По локализации процесса мы наблюдали: пельвиоректальный парапроктит — у 15 пациентов (3,7%), ишиоректальный — у 277 (71%), подкожно-подслизистый — у 98 больных.

Оперативное лечение выполнялось под внутривенным наркозом у 321 больного (82%), под эпидурально-сакральной анестезией — у 69 (18%). Радикальное вмешательство выполнено у 191 пациента (49%). У остальных операция ограничивалась вскрытием и дренированием гнойника. Основными причинами нерадикального лечения острого парапроктита явилась сложность обнаружения внутреннего отверстия свища во время оперативного вмешательства, отсутствие достаточного опыта дежурных хирургов.

Бактериологическое исследование содержимого гнойников показало преобладание E.Coli и Strept.(грамотрицательных) в виде монокультуры.

Основные виды операций, применявшиеся при лечении острого парапроктита: вскрытие и дренирование парапроктита, проведение лигатуры — у 88 больных (22,6%), вскрытие и дренирование гнойника, рассечение свища в просвет кишки — у 103 пациентов (26,4%), вскрытие и дренирование парапроктита — у 199 больных (51%).

Неотъемлемым компонентом оперативного лечения явилось широкое раскрытие гнойной полости и затеков с их пальцевой ревизией, адекватное дренирование раны.

В послеоперационном периоде лечение заключалось в ежедневных перевязках, лечебных ванночках, парентеральном введении антибиотиков широкого спектра действия (до получения результатов бактериологического исследования), физиотерапии. При необходимости применялась дезинтоксикационная терапия, иммуностимуляторы, экстракорпоральная детоксикация.

Сроки лечения острого парапроктита составили в среднем 10,7 дня. Больные выписывались на амбулаторное лечение с хорошо гранулирующей раной.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 28 больных. Они заключались в прогрессировании воспаления и необходимости повторного оперативного вмешателства.

Таким образом, для улучшения результатов лечения острого парапроктита необходимо снизить уровень поздней обращаемости больных за хирургической помощью, а также совершенствовать методы до- и интраоперационной диагностики, хирургической техники с повышением количества радикальных вмешательств, внедрение современных методов послеоперационного ведения пациентов с данной патологией.

КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ПРОКТОЛОГИЧЕСКАЯ
ПОМОЩЬ ЖИТЕЛЯМ г. ВИТЕБСКА

Буянов В.В., Харкевич Н.Г., Жуков В.И.,
Буянов И.В., Павленко А.В.

ГТМО №3,
кафедра госпитальной хирургии медицинского университета
Витебск, Беларусь

Наличие стационарной проктологической помощи ни в коей мере не умаляет значение амбулаторной помощи, благодаря которой можно выделить из общей массы пациентов больных проктологического профиля. Консультативный прием позволяет выделить пациентов с полипами толстой кишки, опухолями, неспецифическим язвенным колитом и начать оперативно-лечебные мероприятия. К тому же в этом случае следует отметить минимум финансовых затрат по сравнению со стационарным лечением на ведение амбулаторного приема.

Ежегодно увеличивается количество проктологических больных. До недавнего времени этот контингент пациентов обслуживался в поликлинике на общехирургическом приеме. Квалифицированное обследование и лечение могут провести проктологи или врачи, которые прошли целенаправленную подготовку по проктологи.

С 1 февраля 2001 года в г.Витебске открыт консультативный городской проктологический прием на базе ГТМО №3. Прием ведется сотрудниками проктологического отделения, расположенного на этой же базе. За 4 месяца работы кабинета принято 267 пациентов как направленных лечебными учреждениями города, так и обратившихся самостоятельно.

Консультативный прием и функционирование проктологического отделения на одной базе имеет свои преимущества. В этом случае появляется возможность при необходимости привлекать к осмотру сотрудников проктологического отделения, сотрудников кафедры, использовать материально-техническую базу стационара. Консультативный городской проктологический прием направляет свои усилия на активное выявление больных, страдающих заболеваниями толстой кишки. Кроме того, всем больным, нуждающимся в госпитализации в проктологическое отделение, амбулаторно проводятся все необходимые анализы и обследования, что позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре и уменьшить затраты на лечение.

Из 267 осмотренных пациентов рекомендована госпитализация 110 пациентам (42%). Направлены на стационарное лечение и оперированы 10 пациентов с параректальными свищами, 3 – с ректовагинальными свищами, 4 — с опухолью толстой кишки, 3 — с полипозом толстой кишки, госпитализированы 3 больных для восстановительных операций со стомами, 36 пациентов — с различными формами геморроя.

Осмотрено 26 пациентов в послеоперационном периоде по направлениям хирургов поликлиник для коррекции послеоперационного ведения больных, согласования реабилитационных и профилактических мероприятий.

Введение амбулаторного проктологического приема определяется реальной необходимостью, обусловленной ростом числа пациентов проктологического профиля, необходимостью квалифицированной помощи данной категории больных, значительной экономией финансовых средств в сравнении со стационарной помощью.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ ШОВНЫМ ЛИГИРОВАНИЕМ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПОД КОНТРОЛЕМ ДОПЛЕРОМЕТРИИ

Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Канаметов М.Х.

ГНЦ колопроктологии МЗ РФ
Москва, Россия

В среднем около 40% колопроктологических больных страдает геморроидальной болезнью. По литературным данным, каждый третий из этих пациентов нуждается в хирургическом лечении. (Ривкин В.Л. с соавт., 1994. Благодарный Л.А., 2000.)

В патогенезе геморроя основными причинными факторами являются: усиленный приток крови к геморроидальным узлам, дистрофия и ослабление их связочного аппарата. Это приводит к гипертрофии кавернозной ткани, кровотечению и выпадению геморроидальных узлов из заднего прохода. В этой связи, на наш взгляд, оптимальный метод лечения геморроидальной болезни должен эффективно воздействовать именно на эти патогенетические факторы, быть малотравматичным и относительно легко переносится больными.

По нашему мнению, достаточно перспективным методом лечения геморроя является шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвукового допплера. Предлагаемая методика позволяет локализовать артерии, питающие геморроидальные узлы, надежно их лигировать и зафиксировать выпадающие внутренние  геморроидальные узлы в анальном канале. Таким образом, шовное лигирование дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии позволяет ликвидировать кровотечения и выпадения узлов из заднего прохода.

Материалы и методы

Для шовного лигирования геморроидальных артерий нами использовался ультразвуковой хирургический аппарат КМ–25. Аппарат состоит из аноскопа, в стенку которого вмонтирован ультразвуковой датчик, соединенный с преобразователем звука. При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации, преобразуется в звуковой сигнал. Выше ультразвукового датчика в аноскопе располагается окно, через которое производится прошивание и перевязка выявленной артерии двойным 8-образным швом. Этот шов позволяет надежно ликвидировать приток артериальной крови к внутреннему геморроидальному узлу и зафиксировать его в анальном канале. Критерием эффективности манипуляции служит исчезновение звукового сигнала.

За период с октября 2000 по июнь 2001 года лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии выполнено 70 пациентам ( 40 мужчин и 30 женщин, средний возраст 44+8,4 года). Из них с геморроем II стадии было 24 человек, III стадия имелась у 34 пациентов и IV стадия — у 12 больных. Основными клиническими проявлениями заболевания являлись выделения алой крови и выпадение внутренних геморроидальных узлов при стуле.

Лечение

Оперативное вмешательство производилось без наркоза, для обезболивания мы использовали 5%-ю мазь тримекаина. Для выполнения вмешательства использовали стандартное положение больного на гинекологическом кресле. Перед началом лигирования выполняли диагностическую допплерометрию. Используя ультразвуковой датчик, мы выявили, что питание внутренних геморроидальных узлов осуществляется 4-мя геморроидальными артериями у 11 пациентов, 5 артерий были локализованы у 24 больных, 6 — у 28 обследованных и 7 артерий — у 7 больных. Наиболее часто (примерно в 90% случаев) шум пульсации определялся на 1,3,5,7,9,11 часах. В один этап лигирование всех выявленных артерий произведено 63 пациентам, 7 пациентам оперативное вмешательство произведено в 2 этапа.

Результаты

После выполнения процедуры проводилась контрольная ультразвуковая индексация с целью выявления дополнительных источников питания кавернозной геморроидальной ткани, у 5 пациентов понадобилось дополнительное шовное лигирование артерий. Непосредственно после вмешательства больной самостоятельно вставал и без посторонней помощи возвращался в палату. В среднем процедура шовного лигирования вместе с ультразвуковой индексацией занимала 20–35 мин. Касаясь непосредственных результатов лечения, следует отметить, что это вмешательство переносилось пациентами достаточно легко, ни в одном случае не потребовалось дополнительного обезболивания. В ближайшем послеоперационном периоде на ночь пациентам назначалась инъекция ненаркотических анальгетиков (баралгин, трамал). После выписки из стационара в первые 2–3 дня больные отмечали чувство умеренного дискомфорта в заднем проходе. Однако опорожнение прямой кишки было свободное, назначение послабляющх лекарственных средств потребовалось лишь 6 пациентам. Непосредственные результаты лечения и особенности течения послеоперационного периода фиксировались в специальной тематической карте и дневнике, заведенном на каждого пациента. Осмотр больных осуществлялся через 10, 20 дней, 1 и 6 месяцев. В ближайшем послеоперационном периоде у 1 больного отмечено выделение сгустков крови из заднего прохода, что потребовало дополнительного лигирования геморроидального сосуда. У 2 пациентов имелась кратковременная задержка мочеиспускания, после однократной катетеризации мочевого пузыря самостоятельное мочеиспускание у них восстановилось. При контрольной доплерометрии шумовой пульсации ниже зоны шовного лигирования не выявлено ни у одного больного, что свидетельствовало о надежности лигирования викриловой лигатурой. При осмотре через 1 месяц в области лигирования отмечался лишь эластичный полиповидный рубец без признаков воспаления. 61 пациент со II и III стадией заболевания считали себя практически здоровыми, у 7 оперированных по поводу IV стадии заболевания самочувствие значительно улучшилось. Лишь у 2 больных с IV стадией геморроя операция оказалась неэффективной, потребовалась геморроидэктомия, спустя 3 и 5 месяцев.

Заключение

По нашему мнению, прошивание геморроидальных артерий под контролем ультразвукового допплера — патогенетически обоснованная и очень эффективная лечебная процедура. При помощи этой методики удается надежно устранить приток крови к геморроидальным узлам и одновременно зафиксировать узлы на уровне анального канала, что предотвращает их дальнейшее выпадение. Методика эффективна у 80,6% больных со II–IV стадиями геморроидальной болезни.

ПРИМЕНЕНИЕ СВЕЧЕЙ DICLOWOLF
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ
И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ У ЛИЦ ПОВЫШЕННОГО РИСКА

Гулов М.К., Курбонов К.М., Ишонаков Х., Даминова Н.М.

Душанбе, Таджикистан

Увеличение числа больных с геморроем и его осложнениями а также больных, страдающих сопутствующими заболеваниями, делает оперативное вмешательства по поводу этого заболевания методически сложным, а в ряде случаев — повышенно опасным. В этих ситуациях комплексная консервативная терапия, естественно, становится методом выбора лечения этих больных.

Комплексному консервативному лечению острого тромбоза геморроидальных узлов подвергнуто 66 больных. Их возраст — от 18 до 64 лет (46 % больных были старше 50 лет). У 22 пациентов при поступлении наряду с тромбозом геморроидальных узлов наблюдались сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет и повышенная  склонность к тромбообразованию.

Для консервативного лечения лиц повышенного риска, а также больных с острым тромбозом геморроидальных узлов с целью предоперационной подготовки и послеоперационного ведения нами успешно применена свечи “DICLOWOLF” (Приоритет. Справка № 99000558 от 12. 05. 1999). Данный препарат относится к нестероидным противовоспалительным препаратам, выпускается в виде свечей по 100 мг. Препарат обладает характерными для нестероидных противовоспалительных препаратов свойствами оказывать противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.

Результаты проведенных нами исследований показали, что “DICLOWOLF” обладает также тромболитическим действием, усиливает действия антикоагулянтов, подавляет агрессию тромбоцитов. Все это дало нам основание применят данные свечи для лечения 40 больных с геморроем и его осложнениями, больных повышенного риска (тромбоопасных, беременных), а также — для профилактики восходящего тромбоза вен малого таза и снижения свертывающей системы крови.

При сравнительном анализе результатов лечения больных группы повышенного риска установлено, что после проведенного комплексного лечения с применением свечей “DICLOWOLF” наблюдается снижение перианального отека, болевого синдрома и зуда на 3–5 сутки, на эти же сутки достигалось нормализация показателей свертывающей и антисвертывающей системы крови, что является благоприятным фактором профилактики обострения острого геморроя и течения сопутствующих заболеваний у лиц повышенного хирургического риска.

Антикоагулянтная активность свечей “DICLOWOLF” связана с влиянием препарата на коагуляционные свойства крови, агрегацию и адгезию тромбоцитов, а также с выраженным ингибирующим влиянием на спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов и активацию тромбоцитарного фактора 3 и 4.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований показывают, что с целью комплексного консервативного лечения больных с острым тромбозом геморроидальных узлов и снижения послеоперационных осложнений геморроидэктомии целесообразно применение свечей “DICLOWOLF”, которые приводят к снижению болевого синдрома, рассасыванию воспалительного отека, а также предупреждает развитие восходящего тромбоза вен малого таза у лиц повышенного риска.

ИММУНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ
ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО АБСЦЕССА

Денисенко В.Л., Сушков С.А.,
Воробей А.В., Хмельников В.Я.

Витебский государственный медицинский университет
Витебск, Беларусь

К сожалению, инфекционная патология не только не убывает, а, наоборот, вроде бы растет и набирает силу. Вопросы инфекционной патологии в конце ХХ века продолжают оставаться актуальными в такой же, примерно, степени, какими они были в начале прошлого века, но характер инфекционной заболеваемости в наше время принципиально отличается от таковой 100 лет назад.

Уже твердо установлено, что любая хирургическая операция оказывает неблагоприятный эффект на иммунную систему и вызывает развитие иммунодефицита.

Происходит снижение фагоцитарного индекса и клеточного иммунитета. Большинство хирургических инфекций имеет эндогенное происхождение и вызывается условно-патогенными микроорганизмами, внедряющимися в ткани непосредственно во время операции.

Главная роль в борьбе с условно-патогенными микробами принадлежит естественным антителам и исходной реактивности Т-клеточного звена иммунитета.

С 1990 по 2001 год проанализировано 80 историй болезни больных с эпителиальным копчиковым абсцессом. Из них 41 женщин и 39 мужчин. В качестве контрольной группы отобрано 58 больных с эпителиальным копчиковым абсцессом. Иммунокоррекция больных не производилась. В раннем послеоперационном периоде при этом процент гнойно-септических осложнений составил 25%. В основной группе, насчитывавшей 22 больных с эпителиальным копчиковым абсцессом, благодаря применению иммуностимуляции антиоксидантом, удалось избежать гнойно-септитических осложнений.

Таким образом, применение иммуностимуляторов в лечении эпителиальных копчиковых абсцессов позволяет значительно снизить процент гнойно-септических осложнений.